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医生自由执业是优化我国医疗体制的关键朱恒鹏员访谈

我国医疗体制改革的一个重要方向是建立分级诊疗体制,2015年9月8日国务院发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,但至今分级诊疗体系建设成效不彰.其中问题的逻辑是怎样的？我们就此采访朱恒鹏研究员,请他分解问题,以飨读者.

记者：分级诊疗的改革思路由来已久,但其推进步伐缓慢,其中的问题在哪里？

朱恒鹏：形成分级诊疗体系的关键在于,社区有患者信任的好医生坐诊,常见病、多发病不需要去医院门诊排队解决.但在现行医疗体制下,基本没有这样的可能.阻碍好医生流向并留在社区,根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制.

我们当前的医疗服务体系由公立医疗机构主导,90%的医疗服务由公立医疗机构提供.行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构的垄断地位.没有成熟的医疗市场,那么公立医疗体系的资源配置的手段就只能是行政等级制度.同一区域的医疗机构,分为一级、二级和,其中每级又分甲乙丙等,对应着不同的行政级别.级别越高,政府分配给的资源越多,财政投入越多,占地越大,设备越高端,政府确定的医生工资水平越高.同等水平的医学毕业生,进入不同级别医疗机构,发展空间差距巨大,退休后退休金差距巨大.这种情况下,越高水平的医生,就会向越高级别的医院集聚,患者就医当然随之集聚,分级诊疗自然无从实现.

一般来说,大城市、小城市和乡镇的医疗机构之间在医疗资源上有差距是正常的,因为资源向城市积聚,城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律.但在同一个城市内部,医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定,高水平医生积聚高级别医院,高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高,基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生,其医生发展空间小,收入水平、福利待遇和社会地位低.

高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式,自然也就形成了基层医生水平低的社会信念,且日益根深蒂固并形成恶性循环,患者也越来越不信任社区医生.

这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因.

记者：其他国家情况如何？

朱恒鹏：其他国家和地区,优秀医生并不集中在大型医院,而是分散在社区医疗机构.一般情况是,医学生毕业进入医院做住院医培训,通过考试获得执业医师资格后,一般继续留在医院工作若干年,待医术和声誉俱佳时,离开医院到社区自办诊所,开始独立或合伙执业,他们通常和医院保持着合作关系,或者在自家诊所和医院间多点执业.这样的医生在社区开诊所,自然会得到患者认可.因此这些国家和地区可以很自然地形成分级诊疗格局,社区居民看病,很自然地首选诊所而非医院.

相应地,这些国家和地区的医院基本没有多少普通门诊业务.在美国,加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区,超过80%的门急诊都是由诊所完成,英国90%的门急诊在全科医师诊所首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊.

另外一个关键是,在这些国家和地区,社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所,比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90%以上是私立诊所,日本这一比例是99.4%,台湾地区是97.8%,香港私营诊所比重也超过90%.英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80%以上都是私立的.环顾世界各国,市场经济国家几乎没有社区门诊机构以公立为主却能够形成分级诊疗格局的案例.

事实上,医生作为自由执业者是最符合医疗行业特征的执业方式.在医生自由执业的条件下,分级诊疗是医疗服务体系的自然结果,无须刻意追求.自由执业的医生自然会根据社区居民的方便开办诊所,很自然地根据疾病谱系形成分工合作体系.

换言之,医疗服务的核心资源是医生,市场化的资源配置就是让医生自由执业,分级诊疗体系不过是医疗资源市场化配置的自然结果.

记者：是什么妨碍了我国医生的自由执业？

朱恒鹏：我国的医生是有国有事业编制身份的国有事业单位职工,通俗说就是“单位人”而非“社会人”.获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”,除非本人自愿离职或因违规而被开除公职,终身无失业和离职之忧.但与之相应,医生执业完全听单位安排,无法也不可能在医疗机构间自由流动,甚至不能在公立医疗机构间自由流动.

如果非公立医疗机构得以充分发展,可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系.问题是,现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策,打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”,大大减少了医生的执业选择.

《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定.在没有成熟发展的非公立医院体系,同时无法自己开设诊所执业的情况下,医生离开公立医院也就失去了执业资格.

医保定点资格方面,尽管医保政策明确,符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构,但实际操作中,大量满足条件的非公立医疗机构未能纳入医保定点范围.这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路,从而也就大大限制了医生的执业选择.

区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式,在市场经济条件下,这一制度已经完全没有存在价值而且弊端很大.执业医师资格准入制度下,有合法执业资格的医生数量和质量都已得到规范和限制,区域卫生规划实际只是通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式.

医生不能自由执业,优质的医疗资源集中在高等级医院,在整个社会已经是市场经济体制的情况下,患者必然向高等级医院集中,从而使得高等级医院获得更多的经济收入和资源,使优秀医生进一步向高等级医院流动,从而“强者更强、弱者更弱”.而垄断了优质医疗资源的医院,把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来,形成了医院通吃的格局.随着患者向上集中,本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金,也被吸入医院.在当前体制下,高等级医院形成对医生、患者、医疗费用三者的虹吸效应,造成“看病难、看病贵”是不可避免的.

记者：如果不考虑医生自由执业的问题,通过加大财政对基层医疗机构的支持,能够促进分级诊疗体制的实现吗？

朱恒鹏：考虑财政养医的问题,需要首先考虑激励机制的问题.如果劳动报酬和劳动的量和质高度正相关,也就是“多劳多得、少劳少得、不劳不得”,称为强激励；如果劳动报酬和劳动付出相关性不大,只要行为人达到既定的工作要求,就能够拿到一个基本固定的薪酬,多劳并不多得,少劳也不少得,称为弱激励.一般认为,强激励更好,但强激励需要能够对劳动的质和量能够有准确的测度.

对于医疗机构及医生,如果是由政府部门决定其工资分配,由政府部门来进行绩效考核.那么,首先医生的劳动是经验和智识付出,很难度量和核查,不管是工作时间还是服务对象数量,都不是对医生劳动付出的准确度量；至于医生的劳动成果,也很难度量和核查.其次,也是更根本的问题,政府官员对医生的考核的成本一般是由考核者个人付出,主要包括个人时间和精力的付出、得罪被考核者以及放弃以权谋私收益,而收益则由广大患者享受,这种考核,最终结果只能是双方默契,走个过场.在这种情况下,对医生实施强激励的薪酬模式是不现实的,分配方式最终只能回归平均主义大锅饭.

这里可以给出一个实际例证.在2010年开始的基层医疗机构绩效工资制度中,各地卫生行政部门普遍给卫生院和社区中心医务人员设置了两个绩效考核指标,一个是门诊量,意在反映医务人员的工作量,也说明其满足城乡居民门诊需求的程度,这是正向指标,越高越好.另一个是均次门诊费用,意在反映医务人员控制医疗费用的程度,也说明城乡居民的医疗负担,这是负向指标,越低越好.表面看两个指标都很好,前者针对“看病难”问题,后者针对“看病贵”问题.

但事实上,医务人员很容易操纵这两个指标,调研中我们发现,财政全额发放工资以后,各地基层医疗机构医务人员的做法如出一辙：诱导轻病甚至无病者多看门诊,比如建议老年人两天来量一次血压,以此做大门诊量同时降低均次费用,同时满足了两个考核指标的要求.与此同时,将重病者推诿到县级医院看病,从而降低实际工作量和工作强度.这样,患者要花更多的钱,跑到更远的县级医院,排更长的队看病,但是考核指标完美达成.

此外,激励机制也是一个筛选机制,能力高者倾向于强激励,能力弱者倾向于弱激励.自2010年基层医疗机构开始实施收支两条线制度以来,各地普遍出现了受到患者认可的高水平医生流失现象.

激励问题是财政养医不可避免要面对的问题,财政投入多少,并不能解决根本问题.

记者：在我国的医疗体系中,过度医疗也是一个广受诟病的问题,其原因是什么？

朱恒鹏：中国医疗服务市场的基本特征是公立医院拥有行政垄断地位,并因此实际拥有垄断定价的能力.如果没有任何管制,公立医院及其医生会把医疗服务收费标准直接定在垄断水平上,也就是患者的最高支付意愿上,直接获取最大利润.如果这样,若非诊疗必须,医生既不会用药也不会使用设备检查,因为药和设备检查均有成本,会降低医院和医生的收益,也就不会存在过度医疗的问题.

但是,由于政府对医疗服务实施了严格管制,使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益,连成本都收不回来.与此同时又允许公立医院卖药,这使得公立医院可以通过高价卖药、过度卖药实现垄断收益,这就是所谓的“以药养医”体制.这是产生过度用药现象的根源.继而政府开始打压药价和医院加价空间,同时通过控制药占比、控制医院药品销量,并通过打击商业回扣抑制医院、医生卖药收益,那么医院又开始采取“以高值设备检查养医”的办法.这是过度检查泛滥的根源.

举个例子来说明,一个患者到医院看病,是普通感冒,最优治疗方法既不吃药也不检查,待其自愈.其看病的最高支付意愿是500元,如果没有管制,医院就直接收他500元诊疗费然后建议他“回家好好休息,喝点姜汤”.现在政府规定诊疗费只能是50元,那么医院和医生的做法是,收50元挂号费,然后给患者开450元他本不需要的药品,这就是所谓过度用药.为遏制过度用药现象,政府又开始控制药品和医院药品收入所占比重,比如规定在总医疗费用中药费比重不能超过50%.在这种政策下,既要生存、又要不违背政府规定,医院的做法就是：收50元挂号费,开200元的药,然后做一个250元的CT检查,总收入还是500元,这就是过度检查.

所以,过度医疗是公立医院拥有行政垄断地位和医疗服务被管制的共同结果,没有前者,自然没有过度医疗；没有后者,医院可以直接实现垄断,无需过度用药和过度检查,也不会有过度医疗.

记者：政府不应直接办医,也不应管制医疗服务,那么在医疗服务领域,政府的责任应该是什么？

朱恒鹏：政府应该提供的,首先是基本医疗保障.全体公民都有享受基本医疗服务的权利,不应该出现因病返贫、因病致贫、看不起病的现象,基本医疗保障就是针对于此.

政府还应该为医疗提供规制和监管.规制要通过立法实现,确定基本医疗服务的底线和标准、比如执业医师法中对执业资质的规定等.政府还有对市场的监管职责,但监管也并非只依赖政府,医疗机构公开信息披露,接受社会监督是最好的、也是最有效的监管方式.行政管制缺乏司法程序的公开公正,并极易导致寻租,这不仅会让监管失效,同时也会腐蚀监管部门的公务人员,行政监管远不如司法监管和接受社会监督更为廉洁有效.

普通医疗服务,没有必要由政府提供.

政府应承担的办医职能主要有三个领域：一,标准公共产品特征的服务,比如传染病、大规模疫情的防治,所以类似疾控中心这样的机构一般由政府来举办；二,很强的正外部性的服务,比如医学教学科研、医生的培训,所以政府在医学院、教学医院、科研型医院可以承担责任；三,“保基本”的任务,在人口稀少、老少边穷的偏远地区,政府可能需要承担医疗服务供给.

但是,需要政府保证供给并不意味着政府需要直接举办、建立公立机构、以直接养人的方式来承担这些职能,更并不意味着需要政府垄断.政府在这些领域有应该开放准入限制,并鼓励社会资本参与.

事实上,在发达国家和地区,如美国、德国、日本,也包括中国台湾,一些医学院、教学医院、科研型医院也由私人机构举办.即便是纯公共产品特征的、老少边穷地区的医疗机构的举办,政府也可以通过购买服务而不是直接举办的方式来承担政府办医的责任.一些纯公共服务,包括预防、疾控的任务,也可以由民间机构举办,政府来购买.

当然,政府也可以直接提供,即建公立医学院、疾控中心、在老少边穷地区建公立医疗机构,来提供这三个领域的服务,但同样有必要引入竞争机制,且不能对非公立机构实施歧视性待遇.■

（责编　刘玉霞）

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