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李文慧：如何让理想走进现实？

在糖尿病现实的治疗中,有时候方法用尽,却达不到理想目标；有时候即使达到理想目标,但病人生活质量却又无法保证.如果理想和现实差距太大,有没有办法能够缩小这种差距？

口述·李文慧医学博士,协和医院内分泌科副主任医师,副教授,硕士生导师.现为中华医学会内分泌学会糖尿病学组委员,中华医学会糖尿病分会糖尿病教育学组委员,中华医学会北京分会肠内肠外营养学会委员,国际糖尿病杂志青年编委.北京糖尿病防治协会副理事长,中华糖尿病协会副会长.

采访·安杨文字整理·非羊（听健工作室）

如何缩小理想与现实的差距？

我们看病都有一个理想目标,如果现实跟理想目标差距不大的话,大家还能接受.但是如果按照指导做了很多,还跟理想状态差距很大,需要解决的就是如何把差距缩小.

这时我们需要调整心态.就是调整我们对这种差异的看法.另外,要考虑差异产生的原因是什么,分析出来以后,给予一定程度地解决,假如确实解决不了,就要有一定程度地接受,有一定程度地调整.比如有个人已经尽其所能减体重,但是他的体重无论如何减不下来,那么,到底是人需要调整,还是标准需要调整？

糖尿病治疗也一样会面临这样的情况：当你达不到（理想目标）的时候,究竟是你的能力确实不够,还是标准的制定不合理？有时候,我们会把标准进行调整,不是按照理想去调整,而是根据病人过去和家族的情况进行调整,这样就更具有现实性.如果目标没有现实性,强行达标也不一定会产生好的效果.这就是糖尿病治疗领域中,可能最需要医生用个人经验去把握的部分.

糖尿病治疗怎样才算理想？

糖尿病治疗,有一些是为未来做铺垫的预防性治疗,还有防和治的一体化治疗,这种治疗既要针对眼前一些具体化的指标,比如对三高（高血糖、高血压、高血脂）进行治疗,此外,我们还要考虑到更长远的问题,比如说寿命的延长,生活质量的改善,要预防由于糖尿病引起的动脉硬化,预防血管狭窄产生的血管缺血性的改变,比如脑缺血、心脏缺血（如脑梗或者心梗）等症状,这些一方面使病人的寿命缩短,同时也影响他们个人和家庭的幸福指数,包括生活质量——这些也是治疗的一部分,所以相对理想的状态,既有近期的也有远期的,既有指标性的也有整体性的.

更理想的状态就是让病人容易实施,如果太复杂了,虽然很理想,却很难实现.还要考虑治疗的代价,比如到底要付出多少时间和多少钱去实现这些目标？另外就是病人愿不愿意这么去做,如果不愿意,那这件事情恐怕也很难达到.所以最理想的状态,就是目标具有现实性,能够达到,便于操作.

我们一说糖尿病治得好不好,控制得好不好,首先想到的就是血糖的指标问题,而这只是治疗的一个部分,还要考虑整体的代谢问题、未来并发症等问题,以及患者到底愿不愿意这么治,投入和获益怎么样等等——这些都是衡量治疗方案好不好的标准.

糖尿病治疗要考虑代价

任何治疗,对个人,对家庭还有社会都是有代价的.如果代价太大,现实性就差一些.所以,我们希望用切实可行、从代价上又能接受的方式,给病人解决指标问题,还能改善临床症状,预防心脑血管并发症,甚至肿瘤等其他问题,最终达到延长寿命的目的.

怎么理解糖尿病治疗的代价？比如外科手术,除了金钱之外,还要考虑时间代价,手术对身体造成的创伤的代价.那么作为内科治疗糖尿病,经济是一个代价,时间是一个代价,药物本身也是有代价的.我举个例子,如果想控制血糖,我们就要使用对食欲有一定影响的药物如二甲双胍,食欲下降了,血糖也就降下来了,但有些人用了以后会腹泻.打胰岛素可能对（控制）血糖好一些,但体重又会增加.所以,为了减少药物的代价,我们就需要根据不同的个体调整药物的使用剂量,用还是不用,跟谁搭配用,这都需要医生通过对病人的了解和调用自己的临床经验来实现.

有的人可能认为总共加起来没有几种药,匹配度也都是差不太多,觉得好像这里面没有什么文章.但如果是新病人,他对药物的接受度比较低,血糖又比较高,应该怎么用药？而如果是个老病人,他对药物有接受度,但他的年龄不断增加,胃肠功能也在弱化,怎么调整药物才能有利于他现阶段和以后的状态？所以糖尿病治疗既是一个断面治疗,也是一个序贯治疗,这就是药物治疗的代价.

代价也有积极的一面

除去经济方面和肉体方面,还有一些代价是精神方面的.举个例子,如果你锻炼的时候,运动强度稍微大了会有点吃力,这时你就需要不断地给自己打气：“我一定要坚持下来.”其实这种跟痛苦做斗争的过程,在糖尿病治疗的运动和饮食调整中也很重要,这就是你与自己的心性作斗争的一种代价.这种代价也会给你带来自信,可能让你对自己的疾病和未来更有信心,也能更有针对性地迎接未来的一些挑战.

此外,可能大家还没有完全意识到,这种代价对家庭也有影响.比如说你在治疗的时候,进行饮食的控制或者运动,是不是对别人也有影响？从阳光的一面看,这种代价从某种意义上,也可能帮助别人离健康的饮食更近一点,可能对大家都有一定的糖尿病预防作用,或者对改善血液黏稠度等问题有一定健康促进作用.

“管住嘴、迈开腿”这六个字说起来简单,但执行起来为什么那么难？因为它有代价.所以,对于理想的治疗,我觉得就是病人情愿做的,恰好能够达到比较理想、比较满意的效果.而所谓的困囧当然就是情愿做的做尽了,效果却没有那么满意.这时我们到底是调整自己,还是调整我们的预期就很重要了.

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