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游离股前外侧皮瓣修复舌癌术的护理
作者单位：411100湘潭市湖南省湘潭市中心医院头颈外科
罗礼：女,本科,主管护师,副护士长
罗礼 陈海蒂 张爱兵 张雨
摘 要目的：探讨游离股前外侧皮瓣修复舌癌术围手术期护理方法.方法：总结我院口腔颌面外科2010年1月~2014年12月行游离股前外侧皮瓣修复舌癌术后组织缺损55例患者的术前术后护理方法.结果：本组55例患者均顺利完成手术,康复过程中5例发生了血管危象,其中1例出现动脉危象,4例出现静脉危象.结论：充分的术前准备,如皮肤准备、环境准备、严格执行探视制度、禁止吸烟、心理安慰保持患者良好的心理状态,减少各种不良刺激等,术后密切观察皮瓣血运情况、及早发现血管危象,做到早发现、早处理,同时改善病房环境、加强体位护理、正确指导舌康复功能锻炼等,能提高手术成功率及手术满意度,最终提高患者生存质量.
关键词游离股前外侧皮瓣；舌癌；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.034
The surgery nursing of the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer
LUO Li,CHEN Hai-di,ZHANG Ai-bing,et al
（Xiangtan Center Hospital,Xiangtan411100）
AbstractObjective:To explore the nursing method of the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer.
Methods:It summerized the preoperative and postoperative nursing methods of 55 patients with carcinoma tissue defect in the free femoral anterolateral flap repair of tongue cancer in some oral and maxillofacial surgery from January 2010 to December 2014.
Results:Group 55 patients were succesully completed surgery and5 cases occurred in the process of vascular crisis, including 1 case in arterial crisis, 4 cases with venous crisis.
Conclusion:To make sufficient preoperative preparation, such as skin preparation, preparation environment, strictsystem of visitation, no oking, psychological comfort to patients for a good mental state, reduce all kinds of bad stimulation. To observe the postoperative situation, such as blood supply, the early detection of flap vascular crisis, achieve early discovery, early treatment. To improve the ward environment at the same time, strengthen the body position nursing, rehabilitation exercise of tonguewith correct guidance, etc.To improve the success rate of surgery and surgical satiaction and eventually improve the quality of survival.
Key wordsFree femoral anterolateral flap；Tongue cancer；Nursing
口腔颌面部肿瘤因其累及解剖结构的复杂性,致使手术所需切除组织范围较大,软组织缺损严重,单纯缝合方法不能到达创面闭合的效果,将会留下严重的畸形,给患者带来沉重的生理及心理负担.随着近些年来游离皮瓣移植技术的成熟,皮瓣移植解决了颌面部肿瘤术后缺损问题.国内主要应用游离的前臂皮瓣修复所缺损软组织,取得良好的手术效果[1],但前臂供皮区创面较大,提高皮瓣范围有限,且所留创面瘢痕明显,另一种游离皮瓣——股前外侧皮瓣,其厚薄适中、血运丰富、抗感染能力强、可塑性高且供区有一定隐秘性等特点,致使其逐渐代替了前臂游离皮瓣而成为修复软组织缺损较为理想的材料.我院应用游离股前外侧皮瓣修复舌癌术后组织缺损取得良好效果,现报道如下.
1临床资料
选择2010年1月~2014年12月我科行游离股前外侧皮瓣修复舌癌术后组织缺损患者55例,其中男34例,女11例.年龄40～70岁.舌癌根治术后缺损均采用游离股前外侧肌皮瓣同期修复,移植皮瓣面积3 cm×4 cm～6 cm×8 cm.55例手术均顺利完成,手术时间6～8 h,术后康复过程中,发生血管危象5例,其中动脉危象1例,静脉危象4例.经及时发现并积极处理后,5例皮瓣均存活.
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理舌癌生长快、浸润强,且解剖结构涉及到颜面部,手术不可避免将影响到患者的容貌、语音及饮食等功能,患者均有不同程度心理负担,甚至有些患者对以后生活感到绝望,不积极配合治疗会进一步影响手术效果.对此,护理人员把握住患者的心理特征, 针对不同性格患者采取不同安慰方法,消除患者的负面心理情绪,使患者积极配合医护治疗,提高了手术效果.
2.1.2股前供皮区护理医师决定供皮区后,做好标识,避免在供皮侧肢体行动静脉穿刺；术前晚做好供皮区的备皮,备皮范围上至平脐水平、下至膝盖水平,包括会阴部,备皮时注意保护皮肤及保温,维持好供皮区血运状态.
2.1.3禁烟宣教病房内绝对禁止主被动吸烟,因为中的尼古丁等成分容易损害血管内皮细胞,易造成血管痉挛与栓塞,对手术成败有很大影响.
2.1.4口腔准备入院后指导患者使用软毛刷刷牙,早晚各1次,协助患者漱口,漱口液选择1∶5000呋喃西林液.术前3 d 行口腔清洁治疗,去除牙结石及治疗慢性牙龈炎,降低术后皮需区域感染风险.
2.1.5术前指导由于皮瓣移植术后卧床及头部制动,如行颌面部肿瘤皮瓣移植术后,加股前外侧皮瓣修复舌缺损需在颈部吻合血管, 为防止血管蒂扭曲或受压, 避免血管受到牵拉、压迫等刺激,故应向患者解释卧床头颈部制动的必要性, 指导患者术前床上大小便训练, 预防术后便秘和尿潴留.同时, 术后患者往往因切口疼痛、咳痰困难而使呼吸道分泌物无法排出,术前教会患者有效咳痰方法,防止术后呼吸道感染.术前需教会患者有效地相关手势表达,以便术后有效地诊疗及护理[2].
2.1.6其他术前准备术前晚,对于情绪紧张患者,在临睡前可口服镇静药,保证充足的睡眠.术前12 h禁食,
4 h禁饮.协助患者完善术前相关辅助检查,做好术前相关麻醉、抗生素等药物过敏试验等.
2.2术后护理
2.2.1体位护理术后患者取平卧位或低半卧位,头部正中位或偏向患侧15°~30°,晚夜班护士要加强巡视,注意关注患者体位,及时纠正不恰当的睡姿.以减少局部牵拉刺激减轻血管蒂的张力,防止血管痉挛.术后一般卧床休息1周.术后正确体位是保证皮瓣存活的重要措施之一.
2.2.2病房环境控制移植皮瓣血液循环对寒冷刺激的反应敏感有可能引起血管痉挛,从而导致吻合血管栓塞和组织瓣缺血坏死,特此我院专设有重症病房,保持室温在26 ℃左右,湿度50%～60%,注意保暖,定时开窗通风,保持室内清洁干燥, 勤换床单, 每日空气消毒,反复告诫患者及其周围家属严禁主被动吸烟,以免影响皮瓣愈合.
2.2.3术后口腔护理由于术后患者口颊、唇暂时失去了自洁能力,加上面部疼痛,注意口腔护理,保持口腔清洁,从而降低感染风险.术后用1∶2000洗必泰棉球擦洗口腔,每天2次,操作时动作要轻柔, 避免损伤皮瓣.术后1周可用漱口水含漱.
2.2.4气道护理对于行舌癌手术,需行预防性气管切开术,因由于此类手术时间长、创伤大, 舌再造术后麻痹易导致舌后坠, 颈部手术区域容易肿胀可能压迫气管,常规性气管切开预防气管阻塞引起窒息,护理方面需密切观察切开创面情况,保持气道通畅及定期吸痰.
2.2.5切口引流管护理密切观察术后引流管情况,妥善固定,保持引流管道通畅,瓶中的液体不超过1/ 2,以确保有效负压,更换引流瓶时, 先夹闭引流管, 以免液体逆流导致感染.术后第24~48 h引流量较多, 呈淡红色液体,后逐渐减少,呈淡, 如术后短时间内引流液多, 呈鲜红色, 应考虑为活动性出血, 需及时报告医师处理,严禁私自夹闭引流管.
2.2.6术后皮瓣观察与监测术后皮瓣血运监测是术后观察重点,发现问题及时处理将直接关系到手术成败.术后需严密观察皮瓣组织血运情况,包括皮肤颜色、肿胀程度、皮温及毛细血管充盈情况,警惕动静脉危象发生.术后72 h是血管危象发生高峰期,术后24 h内每30 min观察并记录1次,24～72 h内每1~2 h记录1次,72 h后每天观察2~3次[3].观察及记录重点：（1）皮瓣的颜色.术后24 h皮瓣稍苍白,后逐渐色泽红润[4],如皮瓣苍白渐进性加重为动脉供血不足,或色泽逐渐青紫为静脉回流受阻,如发现异常及时报告医师.（2）皮瓣的温度.术后7 d内,应每小时测量皮温1次,并与健侧对照,测量皮温时,部位要固定,压力要恒定.皮瓣的温度应在33～35 ℃以上,如果低于健侧处3 ℃以上或降到27 ℃以下,提示血液循环障碍,需立即报告医师处理.（3）毛细血管充盈反应.检查时用棉签轻压移植皮瓣,使之苍白,放松压迫,皮瓣在1~2 s内转为红润为正常,如超过5 s或反应不明显,考虑有血液循环障碍.（4）皮瓣的张力.观察张力时需与健侧相对照比较,如皮瓣触之较硬如额头,可能发生静脉危象,如干瘪,且苍白可能出现动脉血不足,应立即报告医师及时处理.（5）针刺试验.消毒皮瓣后用小号针头刺入皮瓣5 mm深度,如有新鲜血液渗出,为血运正常,如不出血或仅可挤出少许血液则表明动脉血供不足,如针刺后立刻流出暗紫色血液则表明静脉危象.该试验是证实皮瓣是否发生血管危象的可靠指标,但不能作为常规检测记录方法,仅在上述4个方面不能确定的情况下,汇报医师后由医师操作或在医师指导下方可进行.
本组55例患者中5例出现血管危象,其中1例出现动脉危象,表现为术后皮瓣持续苍白,告知医师后,予以血管探查,探查后考虑血管痉挛,予以抗血管痉挛、抗凝、抗血栓、扩充血容量等治疗后,苍白逐渐转为淡红直至正常；4例出现静脉危象,表现为术后4 h后出现皮瓣颜色发紫,张力增高,皮温较健侧无异常,毛细血管充盈差.报告医师后,考虑静脉危象,予以血管探查均为引流管堵塞,引流不畅导致颈部血肿压迫血管蒂所致,清除颈部血肿,更换引流管后,皮瓣血运正常.
3讨论
对于行口腔颌面部肿瘤切除术后同期行软组织缺损游离皮瓣移植术患者,手术成功关键不仅需要成熟的手术技巧及先进器械,术前术后护理也尤为重要,这就需要术前积极安抚患者、术前耐心教育患者积极配合医师治疗等,术后注意控制好病房环境,维持患者正确体位,密切观察及检测皮瓣血运,正确掌握动脉危象及静脉危象的观察指标,定期组织护理相关知识培训,发现问题尽早报告尽早处理,只有在医护团体配合下,才能提高手术成功率、增强手术效果.
参考文献
[1]刁健,徐素娟,李婷.前臂游离皮瓣修复舌癌术后缺损血管危象的观察和护理[J].医学信息,2011,24（8）:5436.
[2]杨冬叶,廖贵清,苏宇雄,等.股前外侧皮瓣修复舌癌术后舌再造的护理[J].中华老年口腔医学杂志,2007,5（4）:217-219.
[3]余贵英,冯雪,罗晓樱,等.股前外侧肌游离皮瓣修复小腿大面积软组织缺损围手术期护理[J].护士进修杂志,2014,29（6）:548-550.
[4]陈寒春,方水萍,郦美玲.股前外侧肌皮瓣修复舌癌术后缺损血管危象的观察及护理[J].护理与康复,2013,12（12）:1144-1145.
（收稿日期：2015-09-10）
（本文编辑刘学英）
修复论文范文结:
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