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一例甲状腺术后合并脑膜瘤患者的护理

李 影

(北京市延庆县医院 北京 102100)

【关键词】甲状腺术后脑膜瘤甲状腺癌【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-597X(2016)04-0150-02

1 临床资料

患者中年女性,46 岁,于三月前无明显诱因出现进食后胸骨后不适感,由以进食辛辣食物后显著,遂就医,行甲状腺及颈部淋巴结超声诊断为甲状腺弥漫性病变,甲状腺多发实性及囊实性结节,右叶较大者伴微小钙化,Ca 可能性大,双侧颈部淋巴结可见.患者无颈部包块,无颈部疼痛、呼吸困难,无吞咽困难,无声音嘶哑,无腹泻、颜面潮红、面部或肢体麻木等.

完善术前准备,在全麻下行甲状腺癌根治术(双侧全切+ 右侧组淋巴结清扫术),术中病理提示甲状腺状癌.术后当夜患者出现短时间的意识丧失.约15 分钟前家人扶其入厕时突然倒地,伴肢体抖动,呼之不应,口中吐出少量白沫,测BP :130/80mmHg,HR :80 次/ 分,SpO2 :99%,Glu :6.4mmol/L,无呕吐.医生查体示:患者呼之可应,可对答,反应慢,恍惚淡漠,双上肢强直,双手屈曲,尿失禁,口中吐出少量白沫,持续约5—10 分钟,双眼直径约5mm,对光反射存在,但迟钝,示齿不偏,伸舌居中,四肢肌力不能完全配合,但均可见自主动作,可抬离床面,四肢腱反射均可对称引出,双侧病理征(—),患者为甲状腺术后,颈前部处包扎.患者发生情况后,家属才提供患者10 余年前曾有发作性意识丧失、肢体抽搐,未就诊,原因不明.此次不除外癫痫发作,医生建议吸氧、甘露醇125ml 即刻静滴,观察症状,体征变化,急查头CT,头CT 结果示:右侧额顶叶可见片状高密度影,病变中心密度更高,不除外急性脑出血可能.

遵医嘱嘱患者暂卧床,查血Rt、肝肾全,预约头MRI+T2.血常规、肝肾全回报未见异常.过四小时神经内科大夫查复查患者,未再发作抽搐,测BP :135/80mmHg,HR :82 次/ 分,SpO2 :99%,神志尚清,对答切题,声音微弱,双眼直径4mm,对光反射迟缓,余体征无明显变化.次日查头部MRI+T2.头部MRI+T2提示脑膜瘤.遵医嘱予患者甘露醇125ml ivdrip Q12h,甲状腺术后常规护理,患者未出现癫痫发作,一周后患者康复出院.

2 讨论

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞,该病任何年龄均可发生,但多见于40-50 岁的中年人,在甲状腺疾病中发病率为5% -10%,以女性发病较多,男女之比约为2 ∶ 3.根据肿瘤的病理类型可分为:状癌,约占成人甲状腺癌的60% 和儿童甲状腺癌的全部,恶性程度较低,预后较好;滤泡状腺癌,约占20%,肿瘤生长较快,属中度恶性,预后不如状癌好;未分化癌,约占15%,发展迅速,属高度恶性,预后很差;髓样癌,仅占7%,可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移,预后不如状癌好,但比未分化癌好.脑膜瘤起源自脑膜及其间隙,是颅脑内第二高发病的肿瘤,好发于中年女性,男女比例约为1:2,少见于儿童.

本病例中患者术中病理提示为甲状腺状癌,手术过程顺利,术后未留置引流管,考虑到甲状腺解剖结构较为复杂,血液供应非常丰富以及很多重要的神经走行于此,并且甲状腺是内分泌器官中最常接受手术的器官,手术作为重大的心理和躯体的应激原,可刺激机体产生较强的生理与心理应激反应.患者术后当夜出现短时间的意识丧失,伴肢体抖动,呼之不应,口中吐出少量白沫,情况发生后,其家属阐述患者曾有过发作性意识丧失、肢体抽搐,当时未就诊.该患者在病情发生变化的次日行头部MRI,提示为脑膜瘤.考虑该患者有脑膜瘤的既往史,行甲状腺癌根治术(双侧全切+ 右侧组淋巴结清扫术)后可能刺激机体产生较强的生理应激反应,导致引发患者癫痫发作,因而对患者做好术后护理及观察尤为重要.

3 术后护理

3.1 心理护理

该患者术后出现癫痫发作现象,在进行对症处理时,要及时向家属及患者进行解释,安抚宽慰患者及家属,使其积极配合治疗.同时要根据患者的性别、年龄、职业及文化程度,采取个性化的心理护理措施,有针对性的解决问题.对于患者提出的疑问,要给予耐心详细的解答,消除患者的恐惧心理,使患者积极配合医生的治疗和护理.

3.2 降低颅内压

本病例中患者甲状腺术后出现癫痫发作,遵医嘱予患者甘露醇静点时,护理人员应加强巡视工作,防以药物外渗而发生局部皮肤组织坏死.应予患者合理体位,可抬高床头15—30°,以利于颅内静脉回流.给予患者间断或持续吸氧,对脑缺氧的状态进行改善,促进脑血管的收缩,从而降低了脑血流量.

3.3 生命体征检测

本病例中该患者术后回到病房之后要立刻给予心电监护及双鼻导管吸氧,对患者的脉搏、血压、呼吸、血氧情况进行监测,出现异常情况,及时报告及时处理.该患者甲状腺术后出现了癫痫发作,还应密切观察患者的瞳孔大小、对光反射情况、意识及生命体征的变化,加强巡视,出现异常及时处理.

3.4 体位护理

患者术后返回病房,全身麻醉尚未清醒的患者应平卧,头转向一边,使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,避免吸入气管,直到清醒.

3.5 饮食护理

患者术后回病房6 小时后如无呕吐,可饮水,但不可过热,以免引起颈部血管扩张,加重创面渗血.先开始饮水时少量喝,未出现呛咳等不适症状,可适当再喝一点.术后第一天可进食流质饮食,进食时应少量慢咽,并观察进食时有无呛咳,若出现呛咳则暂停进食.以后逐渐由流质饮食过渡到半流质饮食至普通饮食.术后饮食注意少吃含碘多的或者海产等食物,宜多吃具有消结散肿作用和增强免疫力的食物,包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃、香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等.术后保证大便通畅,饮食恢复后,应增加食物中纤维素的含量,特别是绿叶蔬菜以及红薯、芋头、香蕉等,有利于刺激肠蠕动,防止便秘的发生.考虑本病例中患者有脑膜瘤的既往史,若用力排便,可导致颅内压增高,易诱发脑疝,过度用力,又会使血压升高,有引起颅内出血的危险,因此一定要保持大便通畅.

3.6 安全宣教

本病例中患者甲状腺术后出现癫痫发作,考虑患者有脑膜瘤的病史,要及时对患者及家属进行安全宣教,当患者床上休息时,予患者双侧床档进行保护,下床活动时,患者必须由家属或护士陪护,以免癫痫发作时发生意外.当患者癫痫发作时,应立即用压舌板垫于上下磨牙间,以防咬伤舌头.

3.7 并发症护理

3.7.1 出血

术中止血不完善、不彻底,创面渗血未完全控制,结扎线脱落等因素均可引起甲状腺癌术后出血,通常发生在术后24—48h内.术后咳嗽、颈部过频活动、过多说话是出血的常见诱因,因此嘱咐患者24 小时内尽量减少说话,静卧休息.指导患者咳嗽时手掌呈v 字型保护颈部,以防止血管渗血.护理人员要仔细观察切口敷料有无渗血、渗液.

3.7.2 呼吸困难和窒息

常发生于术后的48 小时内,术后48 小时内要严密观察患者生命体征的变化.术后床头应置有气管切开包.严密观察患者的呼吸、面色、口唇、意识等.如发现患者有颈部压迫感或切口有大量渗血、呼吸费力、烦躁、发绀等情况时,应马上告知医师,立即抢救.

3.7.3 喉返神经损伤

主要是手术操作直接损伤喉返神经所致,如切断、缝扎、挫夹等;少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而引起.前者在术中或全麻醒后立即出现症状,后者在术后数天才出现症状.

3.7.4 喉上神经损伤

可使喉部黏膜感觉丧失,患者失去喉部的吞咽反射,进食、饮水时易发生呛咳、误咽.护理上应关心患者饮食,避免快速吞咽.密切观察患者是否存在呛咳、误吸等情况,嘱咐患者进固体或半流质食物时,放慢进食速度,可协助患者坐起进食.

3.7.5 手足抽搐

术中误切或挫伤会造成患者血液中钙离子浓度降低,常在术后1—3d 出现.临床表现为:面部、口唇周围和手、足有针刺和麻木感.

甲状腺疾病是我国发病率较高的头颈疾病之一,手术治疗是目前最佳的治疗手段,考虑手术后并发症较多,较严重,并且甲状腺解剖结构较为复杂,血液供应非常丰富,以及很多重要的神经走行于此,手术作为重大的心理和躯体的应激原,发生不可预见的情况,此病例中患者的个案提醒我们,护理人员在甲状腺疾病术后患者的护理过程中,应加大对甲状腺疾病术后患者的关注,密切观察患者的病情,提高对病情的预见性及判断性,实施恰当的护理对策,促进患者早日康复.

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甲状腺论文范文结:

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