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弥漫型肺大疱合并自发性气胸的胸腔镜手术体会
摘 要：目的：总结胸腔镜微创手术治疗弥漫性肺大疱合并自发性气胸的临床经验,以提高临床治疗水平.方法：回顾分析2014 年1 月至2016 年12 月22 例弥漫性肺大疱合并自发性气胸患者的临床资料.结果：22 例手术均获成功,无一例发生并发症及死亡.结论：弥漫型肺大疱合并自发性气胸并非胸腔镜手术禁忌,只要采取有效的方法,同样可取得良好的治疗效果.
关键词：弥漫型肺大疱合并自发性气胸；胸腔镜手术；体会
随着电视胸腔镜的不断发展与成熟,肺大疱合并自发性气胸的胸腔镜微创治疗已成为首选治疗方式,其可靠性及微创性毋庸置疑.但对于弥漫性、多发性肺大疱的患者,由于微创手术成本较高且有一定的复发率,与单个或局限性肺大疱的切除具有明显不同.2014 年1 月至2016 年12 月我们共收治22 例弥漫性肺大疱合并自发性气胸患者,并在完全胸腔镜下完成手术治疗,效果良好.现报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 22 例患者均为男性；19～44 岁,多为瘦长体型,胸廓扁平.两次发病18 例,三次发病3 例,四次发病1 例,均曾行胸腔闭式引流术；左侧10 例,右侧12 例；肺脏压缩为30%～90%.患者多主诉胸闷、胸痛.胸部X 线或CT检查可明确诊断,排除淋巴管肌瘤病.术前各项检查均正常.
1.2 治疗方法 均全麻、双腔气管插管,患者取侧卧剪刀位.腋中线第7 肋间做1cm 观察孔,腋前线第4 肋间、腋后线第7 肋间做2cm 主、副操作孔,探查胸腔情况,包括胸腔积液、粘连及肺大疱情况,用卵圆钳翻转肺组织明确大疱情况.向胸腔内注水,膨肺时观察肺部漏气情况.（1）结扎法.对于孤立、基底部狭小且位于肺叶边缘的肺大疱,可钳夹后用丝线结扎,结扎部位一定是正常的肺组织.（2）腔内切割缝合器切除.肺大疱较集中的区域或基底部较宽广的患者,结扎、缝扎均较困难,可用直线切割缝合器直接切除,切除的部位应为正常肺组织.（3）缝扎法.此方法应用较多,几乎可适于所有肺表面的大疱切除,但缝扎必须牢固可靠,如大疱基底宽阔或多个融合在一起,可先纵行切开,于疱基底部做交叉褥式缝合.（4）烧灼法.适于大疱较小的患者,烧灼后大疱萎缩并形成结痂.
2 结果
22 例手术均获成功,无一例发生并发症及死亡.手术时间平均（112&plun;12.1）min,术中出血量平均（85&plun;15.8）ml,胸腔引流管留置时间3～5d.1 例于术后3 个月内复发,胸部CT 检查提示肺部压缩均小于30%,未行特殊处理；余21 例患者随访1 年,未见复发.
3 讨论
多发性、弥漫性的肺大疱合并自发性气胸的微创治疗应引起我们的重视,因大疱数量较多,且分布于上、中、下叶肺组织,有的位于肺表面,有的于肺实质内,给手术治疗带来一定难度.但弥漫性肺大疱合并自发性气胸不是胸腔镜手术的禁忌,只要采取相应的措施,仍会取得较好的疗效.本组22 例患者,均行完全胸腔镜下肺大疱切除术,术后1 例于3 个月内复发,余21 例随访1 年均未见复发.我们体会：（1）必须在发作期间手术治疗.患者气胸发作期间,大疱持续漏气,术中很容易发现漏气位置并进行处理.如果病情稳定后再手术治疗,很难发现漏气位置,有可能切除不漏气的正常肺组织,而忽略了真正病变的大疱组织,导致术后短期内复发.（2）肺表面的大疱组织应完全切除.由于此类患者肺大疱数量较多,术中不可能将实质内的大疱一并切除,除漏气的大疱外,肺表面的大疱组织必须处理.实质内的大疱组织发生漏气的可能性极小,可不用处理,而肺表面的大疱组织随时间的延长,大疱壁越来越薄弱,有复发的可能.（3）节约成本.由于大疱数量较多,腔内切割缝合器的使用可加重患者的经济负担,因此术中应根据不同特点的大疱组织采取不同的方法,如切割缝合、结扎、缝扎、电灼法,尽可能降低手术成本.（4）胸膜摩擦固定.术毕用纱布摩擦胸膜,使脏壁层胸膜粘连,以降低复发率；本组术后1例复发,但肺压缩均30%内,无需处理,因此脏壁层胸膜的粘连非常重要,可大大限制气胸发作的区域.对局限单发,或多发表浅、孤立、完整切除的青少年患者,一般不行胸膜固定.（5）胸腔闭式引流管应放置于胸顶位置,必要时放置上下管进行排气、排液,只有肺完全复张才会使胸膜粘连紧密.其他方法如术中喷洒滑石粉或促粘连药物灌洗等,也可促进胸膜粘连、减少复发.
胸部CT 检查是诊断弥漫性肺大疱最好的方法.肺尖部肺大疱位于肺野边缘,为细薄的透亮空腔,可为圆形、椭圆形或较扁的长方形,大小不一,较大的肺大疱中有时可见横贯的间隔.多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状.一般不与较大支气管直接相通,无液平,支气管造影剂亦不能进入.附近的肺被推压从而引起部分肺不张,肺纹理聚拢,透亮度减低,因此术前可对切除部位、范围有大致估计.弥漫性肺大疱合并自发性气胸术前还应与淋巴管肌瘤病相鉴别.淋巴管肌瘤病病因未明,是罕见的特发性、弥漫性、进行性间质肺病,主要病理改变为肺间质、支气管、血管、淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,多发生于育龄期妇女,由于不成熟的平滑肌细胞异常增殖,致使淋巴管、小血管、支气管阻塞,肺部最易受累.CT 表现为薄壁含气囊肿,直径数毫米至数厘米,囊肿边缘可见血管影,全肺散在或弥漫分布.
胸腔镜下探查胸腔应全面、仔细,并遵循自上而下、由后至前的顺序,尤其肺大疱好发部位如肺尖部、下叶背段等,以免遗漏.由于患者反复发作,并有胸腔闭式引流史,胸腔内多有粘连,如发现胸腔粘连,应根据粘连情况如条索状粘连、局限性纤维素膜状粘连、弥漫性纤维素状粘连等采取不同的分离方法.条索状粘连较常见,细小的条索状粘连可钝性分离或电灼切开；较粗大的粘连带因多有小血管,先用钛夹钳夹后再切断,以减少出血；局限性纤维素膜状粘连,可在胸腔镜引导下用卵圆钳夹纱布钝性分离；弥漫性纤维状粘连较致密且严重,如不影响手术操作可不予处理.
肺大疱论文范文结:
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