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医院-社区护理模式和初诊糖尿病患者治疗依从性的相关性

王平孟晶晶徐培司冬芹梁军

摘要目的：探讨医院-社区护理模式与初诊糖尿病患者治疗依从性的相关性.方法：选取在某甲等医院内分泌科就诊的初诊糖尿病患者94例,将其随机等分为对照组和干预组,对照组采取常规糖尿病治疗管理方法；干预组在对照组基础上运用医院-社区护理模式进行管理,随访1年后,比较两组患者的血糖控制情况,并采用自制治疗依从性问卷和CSSD70问卷比较两组患者的依从性和糖尿病控制状况.结果：干预组患者在出院后3,6,12个月的依从性高于对照组（P<0.05）,空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于同时期的对照组（P<0.05）.运用CSSD70评价量表在出院后3,6,12个月对两组患者进行随访,干预组患者的糖尿病控制状况明显优于对照组（P<0.05）.结论：医院-社区护理模式应用于初诊糖尿病患者的管理中,可以提高患者的治疗依从性,改善患者的血糖代谢指标,提高患者的生活质量.

关键词医院-社区护理模式；初诊糖尿病；治疗依从性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.002

流行病学调查表明［1-3］,在成人2型糖尿病患者中,20%～40%会出现视网膜病变；34.7%的患者会并发糖尿病肾病；糖尿病诊断后10年内常有明显的临床糖尿病神经病变,2010年39家医院共有1684例患者截肢,糖尿病足截肢者475例占非创伤性截肢的39.5%［3］.研究表明,初诊糖尿病患者严格控制血糖指标,可以延缓糖尿病并发症的发生,提高患者的生活质量［4］.医院-社区护理模式是医院延续性护理模式的一种［5］,有学者把它应用于术后患者的功能恢复及癌症患者的护理［6-7］,均取得了良好的效果.2013年5月~2014年5月,我们把医院-社区护理模式应用于初诊糖尿病患者的管理,取得了一定的效果,现报道如下.

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年5月~2014年5月在某甲等医院内分泌科就诊的初诊糖尿病患者94例,纳入标准：（1）符合1999 年世界卫生组织（WHO）公布的糖尿病诊断标准.（2）在本市有固定住所,在社区卫生机构覆盖的范围内.（3）自愿参加本研究,签署知情同意书.（4）无认知障碍,能配合研究人员完成各项调查.排除标准：（1）在确诊糖尿病时,已患有恶性肿瘤、心、肝等严重疾病及感染.（2）外地及在本市无固定住所的患者.（3）有精神疾病或者语言沟通障碍者.本研究由我院伦理委员会批准.将患者随机等分为对照组和干预组,干预中男25例,女22例；平均年龄（41.32&plun;5.14）岁；学历：初中以下10例,高中21例,大专以上16例；空腹血糖（15.60&plun;3.91）mmol/L;餐后2 h血糖（21.31&plun;9.16）mmol/L；糖化血红蛋白（9.82&plun;3.64）%.对照组中男23例,女24例；平均年龄（42.23&plun;6.01）岁；学历：初中以下9例,高中19例,大专以上19例；空腹血糖（14.91&plun;2.68）mmol/L；餐后2 h血糖（22.01&plun;10.91）mmol/L；糖化血红蛋白（9.81&plun;2.67）%.两组患者性别、年龄、血糖水平方面比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.

1.2方法对照组按照常规的糖尿病治疗和管理方法进行干预,即按照患者的具体病情制定治疗方法；治疗期间护士对患者进行糖尿病健康教育,并指导出院后注意事项；按照医院规定,医师与患者建立“医患沟通卡”,患者在出院后遇到糖尿病的相关问题可以随时咨询医师.干预组在对照组的基础上开展医院-社区护理模式,护理模式由我科糖尿病管理小组组织开展,糖尿病管理小组由4名临床医师和4名护士组成,其中临床医师包括1名主任医师,1名主治医师,2名住院医师；护士包括1名副主任护师,1名主管护师,2名护士.具体实施方法为：患者在我科治疗出院后,临床医师开具转诊证明,证明中有该患者的病情及治疗方案；患者持证明去住所所在地的社区卫生服务中心建立健康档案（我国基本公共卫生服务项目中,社区卫生服务中心对辖区内糖尿病、高血压病、恶性肿瘤等慢性病有登记、建档和管理的职责［8］）.患者出院1周后,护士进行第1次电话随访,调查患者是否已在社区建档及遵医行为；出院3个月后,糖尿病管理小组成员联合市疾控中心慢性病科对社区卫生服务中心进行督导,检查社区对患者的健康档案建立情况和随访管理进度,调查患者的遵医行为变化；出院后6个月和12个月,糖尿病管理小组护士对患者利用门诊、电话或家访的方式进行随访,记录患者现阶段的遵医依从性及血糖控制状况.

1.3效果评价（1）治疗依从性评价.依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)和完全不依从3类.我们根据相关依从性管理的文献［9-11］,自行设计依从性行为调查表,调查内容包括患者药物疗法、饮食控制、运动疗法、血糖自我监测4个方面.每个项目10个题目,每题1分,共40分.评分标准：完全依从为>32分,部分依从为16～32分,不依从为<16分.本研究调查问卷经预实验检验,其内容效度指数为0.87, Cronbach’s α系数为0.90.（2）糖尿病的控制状况评价.采用上海瑞金医院糖尿病中心设计的糖尿病症状控制量表CSSD70评价控制状况［12］.CSSD70是一张自评量表,根据糖尿病控制中各种相关因素的侧重点分成6个模块,包括糖尿病及并发症自觉症状(11题)、生活习惯(15题)、治疗情况(8题)、生存技能(15题)、治疗目标(7题)、知识结构(14题),量表在出题时兼顾总体和各模块的测评效果.主要依据为:①通过回顾以往发表的国内外文献资料,分析和罗列与糖尿病控制有关的因素.②听取糖尿病专家和教员的经验、意见.③吸收糖尿病患者的建议.按照5点量表设计原理,每一题给予5种不同程度的表述作为答案,由0~2分,间隔为0.5分,凡最不利于糖尿病控制的答案给0分,最有利的给2分,中间依次类推.累加各测评题的得分获各模块的得分,各模块得分的总和为CSSD70测评总分,分数越高意味着糖尿病患者综合控制状态越佳.（3）两组患者出院后3,6,12个月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白情况.

1.4统计学处理采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,计量资料比较采用两独立样本t检验或重复测量设计的方差分析,等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验.检验水准α等于0.05.

2结果

2.1两组患者治疗依从性比较（表1）

2.3两组患者出院后3,6,12个月CSSD70评分比较（表3）

3讨论

在本研究中,经过1年的干预管理,干预组的治疗依从性和血糖控制均优于对照组,提示医院-社区护理模式在管理初诊糖尿病患者方面具有一定的优越性,这与国内的研究结果相似,李亚冬等［13］在北京开展的针对60例妊娠糖尿病患者的研究表明,医院社区整体血糖管理模式在GDM患者血糖控制和预后中应用效果良好.方英等［14］通过医院向社区授权的形式开展研究,发现医院-社区教育模式整合了医院和社区的医疗卫生资源,能提高胰岛素泵治疗患者的自我护理能力,增强患者治疗依从性,改善糖尿病患者的临床代谢指

标.彭美娣等［15］把医院-社区管理模式与学校健康教育相结合,发现干预后参与者的血压、血脂、血糖及BMI各项指标均有明显改善.

本研究选择的参与者是初诊糖尿病患者,这部分患者因为对糖尿病的认识不够,没有良好的支持系统,很难适应糖尿病患者的角色,会极力排斥医师的诊断,由此会带来消极情绪,会对医师和护士的关心和照顾不信任、不配合,从而使患者的遵医依从性较差,长期治疗效果不理想［16-17］.医院-社区护理管理模式是由医疗团队组成的管理模式,它最大程度的整合了医疗资源,使医院和社区均能发挥自身的作用［18］.研究发现,在出院后3,6,12个月的随访中,干预组的治疗依从性及血糖控制情况明显好于对照组,且差异有统计学意义,这与国内其他学者开展的研究结果相同.谭焕君等［19］开展的针对精神病患者的研究发现,医院社区管理模式干预后的患者治疗依从性显著高于对照组.同样是在广东省,蓝业平等［20］把医院-社区管理模式应用于高血压病患者的研究上也取得了明显的效果,他们认为该模式能够提高患者在生活方式、血压监测、选择药物、服药依从性等方面的认知,明显提高患者血压控制效果及血压达标率,有效改善患者的生存质量.这是因为在管理过程中,医护人员和患者因长期接触而产生信任,相比于普通管理方式而言,更利于掌握患者的性格特点、心理变化,能充分理解患者的处境和情绪状态,加强心理护理,及时告知患者治疗进展,以使治疗顺利进行；同时,相比于对照组的患者主动与医师沟通,干预组把沟通的责任放在了医护人员的身上,更增强了医护人员的责任心.

本研究表明,患者出院后3,6,12个月时干预组CSSD70评分高于对照组,表明干预组患者症状控制优于对照组.综上所述,医院-社区护理模式在管理初诊糖尿病患者中能通过随访掌握患者的具体情况,提高患者的治疗依从性,从而使患者的血糖得到很好地控制,对糖尿病并发症的预防起到积极的作用.

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