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常见症状的辨治(五十五)

《黄疸》

黄疸作为一个症状,主要表现为白睛(巩膜)黄、皮肤黄、小便黄,其中以白睛黄染最为主要.故《素问·平人气象论》强调:“溺黄赤,安卧者,黄疸.目黄者曰黄疸.”在中医历代的医籍中,对黄疸都有过详细的分类.如《金匮要略》分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种;《诸病源候论》将黄疸分为二十八候;《圣济总录》又有九疸、三十六黄之分,这些分类均是依据黄疸发病的病因、病机、伴见的症状等方面的不同进行的,虽然详尽,但过于繁复.至元代罗天益在《卫生宝鉴》一书中,则根据黄疸的病理性质、症状特点,概括为阳黄、阴黄两大类,颇能执简驭繁,迄今对临床仍有一定的指导意义.明代张景岳又提出了“胆黄”的病名,明确指出:“胆伤则胆气败而胆液泄,故为此症”.是我国医学文献中第一次提到黄疸与胆汁外泄的关系.清代沈金鳌还提出了“瘟黄”的概念,认为“天时疫疠,以致发黄者,谓之瘟黄,杀入最急.”认识到这类黄疸不仅发病急剧,病情凶险,且具有传染性等征.

黄疸作为一个症状,在西医学中可涉及到肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸,以及溶血性黄疸,可见于多种疾病,如急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄以及某些消化系统的肿瘤等等,在这些疾病中,凡出现有黄疸症状的,均可以参考本文所介绍的证治方药进行治疗.

中医认为,形成黄疸的主要病理因素是“湿”,如《金匮》说:“黄家所得,从湿得之.”湿邪既可以从外界感觉,也可以由体内自生;湿从热化称湿热,从寒化则称寒湿.

一般说来,外感湿邪与季节有一定关系.如夏秋季节是暑湿当令之季,湿热偏盛,人体感受之后,从表入里,湿郁热蒸,不得泄越,影响及肝胆的舒畅条达,胆液不循常道,溢于肌肤,从而发生黄疸.若湿热同时挟有疫疠时气伤人,则不仅病势急暴,且具有传染的特点.至于体内自生的湿邪,则主要与饮食和劳逸的失当有关.如长期嗜酒、过食甘肥油腻,或饮食不节,饥饱不时,或过食生冷,或过劳过逸等等,都会损伤脾胃,以致脾运不健,水湿停聚不化.

无论外感还是内生,一旦湿邪蕴积不化,就会进而影响脾、胃、肝、胆等脏腑的功能,致使肝胆的疏通宣泄失常,胆液不循常道运行,从而溢于肌肤、膀胱,表现为身、目、溲黄的黄疸症状.又因为病理因素的不同,以及体质属寒属热的不同,湿邪也就有了湿热、寒湿之别.例如:因湿热之邪所伤,或素体胃热偏盛者,则湿从热化,可致鲜明如橘的阳黄证候;若因寒湿之邪所伤,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳损伤者,则湿从寒化,可致晦暗或黧黑的阴黄证候;若由天时疫疠(有传染性的)邪气所伤,因其作用急剧,可以充斥三焦、深入营血,可致卒然发黄,神昏谵语,出血等“急黄”重症.

黄疸早期往往先见白睛黄染,继则皮肤发黄,小便黄赤.因此,在诊查黄时,首先要在天然光线下观察巩膜是否黄染,而且黄染分布均匀,遍布整个眼白.如果面部及全身萎黄,目睛及小便不黄,伴有眩晕心悸者,则属于萎黄,乃因气血虚弱,肌肤失养所致.二者应予鉴别.进而还需辨别阴黄、阳黄的不同.黄疸的辨证,就是以阴阳为纲的.而在治疗大法上,主要以化湿利尿为原则,化湿可以退黄,属于湿热的阳黄,以清热利湿为法,必要时还需通利腑气,以助湿热下泄;属于寒湿的阴黄,以温中化湿为法.利湿、化湿,主要目的是通过利尿以退黄.所以《金匮》说:“诸病黄家,但利其小便.”至于急黄,因为是热毒炽盛,邪陷营血所致,故治疗又当以清热解毒,凉血开窍为法,不同于湿邪为患者之治.

以下则重点介绍黄疸中较常见的阳黄、阴黄、急黄等证候的辨治方药.

一、阳黄证

阳黄又有湿重、热重、湿热并重之不同.阳黄临床最为常见,如黄疸型传染性肝炎、门静脉肝硬化、急性胆囊炎、胆石症并发感染等,均表现阳黄现象.

阳黄的主症是目黄、身黄,鲜明如橘色.属于热重的特点是:发热口渴、心烦口苦、食少厌油、溲赤便秘,或有胁痛,苔黄,脉弦数;属于湿重的特点是:倦怠身重,脘腹胀满,厌食,恶心呕吐,口不渴,大便溏垢,舌苔腻,脉弦滑或滑缓;属于湿热并重者,具有上述两型的特点.需要说明的是:热重者口渴,湿重者口不渴,湿热交结者则是口虽干渴但不欲饮.热重者便秘结,湿重者便溏烂,湿热交结者则是大便黏滞不爽且有热臭之气,苔黄腻,脉滑数或弦滑数.

阳黄的治疗大法是清化湿热,热重于湿者,以清热为主,辅以化湿,选用茵陈蒿汤(茵陈、大黄、栀子)加黄柏、板兰根、滑石、甘草、车前子、龙胆草.大便秘结者,可加元明粉(冲),炒枳壳;胁痛者,可加柴胡、郁金;若大便溏者,去大黄、元明粉,可加黄连、焦三仙;寒热往来的,加柴胡、半夏、枳壳等.

湿重于热者治以化湿为主,辅以清热法,选用茵陈胃苓汤加减(茵陈、栀子、苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、板蓝根).小便不利可加车前草、泽泻;有发热恶寒者,可加麻黄、连翘、赤小豆等.本证不可过用苦寒药.湿热并重者,治以清热利湿法,可选用茵陈四苓散加减(即茵陈蒿汤加四苓散去大黄,加银花、连翘).

若阳黄证触诊为胆结石者,上列常用药中可加金钱草、海金砂、鸡内金、虎仗等化石.

二、阴黄证

临床表现为,身目苍黄晦暗,或如烟熏,倦怠乏力,脘腹胀满,食少纳呆,畏寒肢凉,大便不实,口淡不渴,舌质淡,苔白腻.本证可见于慢性肝炎、肝硬化、肝胆道结石以及腹腔肿瘤引起的阻塞性黄疸,偶见于急性肝炎病患.

本证治以温化寒湿,健脾和胃法,可选用茵陈理中汤加减,药如茵陈、白术、苍术、干姜、炙甘草、茯苓、炒薏米.若兼畏寒、肢冷明显为脾肾阳虚,可加附子;脘腹胀满,可加半夏、厚朴;胁肋胀痛加柴胡、郁金;倦怠无力者,可加党参、丹参、防风等.

三、急黄证本证较多见于暴发型肝炎和亚急性肝萎缩、败血症等病的黄疸.

临床表现为发病急骤,突然发黄,黄疸迅速加深,其色如金,常伴高烧、寒战,烦躁不安,或有抽搐,或神昏谵语,胁痛腹胀,或有鼻衄、便血,或肌肤瘀斑,尿短深黄.舌红绛,苔黄燥,脉弦数或细数.

本证治以清热解毒,凉血开窍之法,可选用犀角散合犀角地黄汤加减(犀角、生地、丹皮、元参、大黄、黄连、山栀、茵陈、茅根、茜草、大青叶).

神昏谵语者,加菖蒲、郁金,另服安宫牛黄丸或局方至宝丹;抽搐者加天麻、钩藤、生石决,另服紫雪散、羚羊粉;鼻衄、便血者,可加地榆、生侧柏、三七粉(冲服)、槐花等;若小便不利,腹大有水者,可加车前草、潼木通、马鞭草、泽泻等.如腹水严重可酌情选加十枣汤或控涎丹之类逐水方.

黄疸退后,为防反复,仍需做善后调整,可据情选用清化湿热,或调和肝脾,或活血化瘀等不同治法.

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