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器械改良并强化培训对护士感染认知和行为的影响
【摘 要】目的探讨器械改良并强化培训对输液室护士在临床药液配置中阻隔微粒污染、个人院感认识与行为的影响.方法选择2017年1—12月在医院输液室工作的护士30名,随机等分为试验组和对照组,两组采用科会、行政查房等形式定期强化院感知识,试验组配备使用改良加药针头；对照组选用传统针头.比较两组护士医院感染知识认知和行为的合格情况；微粒检测过程,两组选取同一批号试验用粉针剂加药,药液随机抽检进行检测.结果强化培训对研究对象医院感染认知和行为考核都取得较好成绩,但联合使用器械改良的试验组具有更高的工作效率,试验组在无菌操作、医疗垃圾处置、院感规章制度、院感相关知识及微粒检测等方面与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05).结论强化培训联合使用改良针头可有效提高护士院感认知和工作效率,减少临床药液配置中微粒污染的发生.
【关键词】强化培训；改良针头；院内感染；护士；认知
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.14.053
医院感染的控制是一个系统化的工作,需要医院管理部门和各临床科室的协调配合,重在日常的培训和考核.输液室作为院感管理的重点监控部门,护理人员的院感知识和行为对日常工作效率及院感发生率会有较大的影响.而且,为了促进日常工作效率,本课题组还申请获得了一项加药针头的改良专利,配合使用到输液室等部门,探讨与传统加药针头想比,在不同的强化培训下使用改良针头对促进临床工作效率、提升护理人员工作满意度及对医院感染认知和行为的作用.有研究［1］发现,在配药过程中,容易出现玻璃或橡胶屑等杂质通过加药针头进入瓶袋中并随着输液进入人体,从而给患者带来潜在而持久的危害.一旦发生,不仅造成患者不必要的经济负担,还会导致信任危机［2］等医患矛盾.鉴于输液室在医院院感管理中的重要性,本课题组在该部门推广使用改良针头,并与传统针头进行对比研究,两组人员共同接受院感知识的强化培训与周期考核,现报道如下.
1对象与材料
1.1研究对象选择2017年1—12月输液室30名护士作为研究对象,年龄20~49岁,平均（24.44&plun;1.2）岁,均为女性.主管护师6名,护师17名,护士7名.以随机原则将30名护士等分为试验组和对照组,两组护士在年龄、职称等方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性.强化培训导师入选条件：（1）具有良好的护理、院感理论基础以及临床工作经验.（2）组织能力和教学能力较强.（3）中级以上职称,10年以上工作经历.
1.2改良针头在现有加药针头基础上改良设计,设有一大一小组合套叠式两个针头；根据加药步骤通过螺纹环正向及反向旋转角度可以固定或者分离；小针头针管的末端两侧开立两个网格式网孔,网孔采取微工艺设计,阻隔直径在1 mm以上的固体杂质颗粒.针头采用不锈钢材质,其余针栓等部位由全新聚丙烯塑料制作而成.
1.3传统耗材一次性使用配药注射器20 ml,生产许可：浙食药监械生产许20100167号；0.9%氯化钠注射液10 ml/90 mg每支,国药准字：H20033844；0.9%氯化钠注射液100 ml非PVC软袋,国药准字：H20013310.
1.4使用仪器ZWF-J6激光注射液微粒分析仪,由天津大学精密仪器厂生产；医用生物安全柜净化工作台,由安徽双鹤药业有限责任公司生产,仪器型号：BSC-IIA2；四川老肯牌空气消毒机,仪器型号：KDSJ-B100；显徽镜(日本奥林巴斯)；改良针头委托正规医疗器械有限公司生产,采用单独包装成批用环氧乙烷灭菌.
2培训与检测方法
2.1对照组配发使用传统针头加药.强化培训频次：每月1次教学培训,方式以多媒体教学为主,主要包括护理基础操作演示、院感知识讲解等内容.护理教学查房形式：以传统的教师讲学形式为主.主要内容：基础护理理论知识、医院感染的预防和处置等.
2.2试验组配发使用改良针头加药.强化培训频次：每2 周1 次,含行政查房加规范化的护理教学查房.形式为案例教学法［3-4］,鼓励护士参与讨论,培养自主学习能力.运用医院内临床技能培训中心基地,由培训导师进行护理操作、综合技能以及院感操作的集中演示教学.过程中进行信息反馈和建议,并结合病案讨论输液室护理工作中的细节问题以及在各个病例中控制医院感染的方法和途径.每月月末对本月重点教学内容复习和回顾；分N0,N1,N2,N3,N4 5个层级对试验组护士进行院感控制工作流程理论和操作考核,并由培训导师规范指导.
2.3考核评价课题周期结束,采用操作技能考试和理论知识考试的形式,对参与培训的护士考核,考察其护理程序的应用能力、护理综合素质以及医院感染知识的掌握情况.并回顾分析课题周期内本科室的院感暴露事件和院感不良事件的发生情况.操作技能主要包括护理操作流程、无菌操作、消毒操作、消毒液的使用操作、手卫生穿脱隔离衣、个人防护措施和医疗垃圾处置等.理论考试主要包括医院感染控制的相关规章制度、医院感染相关概念、 传染病相关知识、无菌技术知识、医疗器械的消毒灭菌、消毒物品的使用和抗生素的使用等理论知识［5-6］.各项操作考试和理论考试均采用百分制,考核成绩80分及以上者记为合格.
2.4微粒检测（1）微粒检测数据收集共做100次,选用0.9%氯化钠注射液溶解粉针剂药物.试验组：用20 ml空针筒抽取0.9%氯化钠注射液20 ml,经改良加药针头加入到等同对照组的粉针剂瓶内；对照组用20 ml空针筒抽取0.9%氯化钠注射液20 ml按常规操作,记录两组操作时间.（2）将两组配置完毕液体放在微粒检测仪上进行微粒检测,每瓶样品检测2次,取其平均值比较结果.（3）微粒检测在100级洁净室内净化台上进行.（4）抽吸药液操作按照护理规范正确执行.
2.5统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件,计数资料的比较采用两样本的Fisher确切概率或χ2c检验.检验水准α等于0.05.
3结果
3.1两组护士院感行为操作和认知理论考核合格情况比较（表1,表2）
3.2两组不同针头配置药液微粒数比较（表3）
4讨论
输液室加药工作在医院感染的管理和控制中具有十分重要的意义,因此要提高整个医院的感染控制水平,就必须加强输液室护理人员的培训工作［7-8］.而且尽管在同一个部门,也存在资历、学历结构和工作经验等的不同,因此课题组采用N0~N4 5个层级对试验组和对照组人员进行分类培训,区分标准主要以工作时间为标准,如工作1年以内为N0级,工作5年以内为N1级,工作10年以内为N2级,工作20年以内为N3级,工作20年以上为N4级.对N0~ N1级要强化日常督查和培训种类,增加理论知识的考核.对N2级以上护士则注重操作技能的标准化培训与考核,不合格者要重新考核,直到合格为止.
在接受了强化院感知识培训联合护理教学查房及行政查房之后,两组护士在医院感染知识的认知和行为方面均有了极大提高,对比同期的院感职业暴露,不良事件发生率明显减少.试验组接受强化培训后,无菌操作、医疗垃圾处置考核合格率高于对照组,特别是在无菌操作中,对消毒剂的效期标注、消毒有效浓度、作用时间等知识掌握情况,试验组的合格率明显高于对照组.其次,强化培训取得良好效果的同时,试验组使用了改良针头,也进一步促进了工作满意度及工作效率的提升.试验组在院感规章制度考核中,有14人考核合格（93.33%）,对照组仅7人合格（46.67%）；此外,院感相关知识方面试验组的强化培训效果优于对照组.在无形之中加强了本科室护理人员的工作积极性和工作责任心,另一方面有力促进了医院感染的控制能力.此外,通过院感知识和无菌观念的强化培训,严格落实了各项操作规程,使基层护理人员进一步意识到无菌观念的重要意义,掌握药液抽吸的正确方法,杜绝了曾经用镊子等硬物敲开安瓿瓶及直接用注射器抽吸药液等违规操作现象［9］.最后,改良针头作为医疗器械改良,本身对院感防护起到了终端改进的目的.目前,微粒污染所造成的人体危害弊端也已被医学界高度重视［10］,国内也有溶药加药注射器的改良及静脉感染危险因素追踪报道［11］,且中华人民共和国药典对静脉滴注的注射液中微粒个数和大小做出了明确规定［12］.本研究表明,1年中的研究观察,传统加药针头会偶发多次微粒事件,显微镜下可见8粒,尽管验证后都为橡胶屑.而通过改良针头后,杜绝了1个注射器针头反复穿刺安剖或输液袋橡胶胶塞而出现出现玻璃碎屑或橡胶屑等微粒进入药液的问题,能很好的阻隔液体中的胶屑,两组比较试验组肉眼下微粒数及显微镜微粒数均少于对照组（P<0.05）,该改良器械进一步减少了胶屑进入静脉的可能,保障了医疗行为的安全性.
综上所述,输液室等基础部门,院感及护理等管理职能部门要定期跟踪并强化培训院感知识和护理基础技能操作等,可根据实际建立部门有关监测指标,达到从下至上的自我督促改进目的.该课题中改良针头结构简单,使用方便,克服了传统配药针头的不足,也为临床工作提供了一定帮助.
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