毕业论文网
这是一篇与位置论文范文相关的免费优秀学术论文范文资料,为你的论文写作提供参考。
胃管置入术的改良与位置确认方法进展
刘俊格刘宇璇
摘 要随着现代医学发展,传统置入法存在失败率高、易导致并发症等问题；鼻胃管插入后,对其位置的确认是胃管置入术的重要环节,其置入深度直接关系到患者的舒适度以及后期的营养、给药能否成功,误入气管则会导致其他并发症.本文对改良胃管置入法、胃管位置的确认法进行综述.
关键词胃管置入术；位置确认；改良法；效果doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.03.009
经鼻置入胃管是临床护理工作中常用的基本技术之一,胃管从患者鼻腔置入,需保证胃管顺利通过咽部,沿咽后壁滑入食管［1］.传统胃管置入法需要患者有效的吞咽配合,失败率较高,可高达1.3%~2.4%［2-3］,并且在吞咽困难、麻醉、儿童等特殊人群中失败率更高.错位置入的胃管最常导致呼吸系统并发症,严重时可导致死亡［2］.因此改进胃管置入术以提高其成功率成为临床护理研究的热点之一.判断胃管置入位置的传统方法有抽取胃液、听气过水声和水碗法,此3种方法在临床应用中均有其局限性,且已被英国2005年的鼻胃管位置安全测试指南所废弃.判断胃管置入位置的金标准是X线.本文对最新的胃管置入法及确认位置方法进行综述,为临床护理工作中胃管的置入提供一定参考.
1胃管置入方法
由于传统胃管置入法失败率较高,临床工作者主要从3个方面对其进行改良,即置入时患者体位与置入手法、增强胃
作者单位：050000石家庄市华北制药集团有限责任公司职工医院（刘俊格）,河北地质大学学院（刘宇璇）
刘俊格：女,大专,主管护师
通信作者：刘宇璇
管硬度、利用可视设备辅助胃管置入.
1.1改良患者体位与置入手法传统胃管置入法患者采用仰卧位,胃管送入的方法为直接送入.改良体位及胃管送入方法如下:(1)右侧卧位胃管置入术.患者在胃管置入过程中取右侧卧位.在麻醉等无法通过吞咽配合的患者,传统胃管置入法一次性置入失败率高达50%［4］.对于非清醒状态的患者,除了梨状隐窝和杓状软骨干扰胃管的置入,后缀的舌也会对置入造成阻碍,为了提高在昏迷患者中胃管置入的成功率,有学者提出采用右侧卧体位置入法［5］.对比传统的去枕仰卧位与右侧卧置入胃管在110例昏迷患者的成功率.实验组患者采取头、颈、躯干保持同一平面的右侧卧位,胃管经鼻进入10~15 cm时感受的阻力较对照组小,若阻力较大则增大患者身体侧卧角度以使舌受重力作用向前移位.结果显示,采取右侧卧位胃管一次性置入成功率（89.3%）较对照组（66.7%）显著提高,同时可缩短胃管置入时间［6］.（2）坐位胃管置入术.患者在胃管置入过程中取坐位,坐位更有利于患者下颌贴近胸骨,拉紧食管,增加食管的弧度,有利于环咽肌松驰,从而使胃管沿食管壁滑行进入胃内；同时坐位可减少胃管刺激鼻咽部引起的呕吐反射；坐位可使操作者与患者面对面,直视护士操作,从而有利于减轻患者的紧张情绪［7］.（3）颈部弯曲侧方加压法.置入时使患者颈部弯曲,并将胃管稍弯曲,同时置入侧护理人员对颈部加压.此法有利于胃管沿咽后壁滑行,侧向加压可使同侧梨状隐窝塌陷及杓状软骨的移位,利于胃管进入食管中.随机对照实验显示此种方法操作较简单,可显著提高一次性置入成功率,缩短置入时间并减少并发症［8-9］.（4）反向Sellick法.反向Sellick指在胃管置入中,手法将环状软骨前移,以打开食管上端开口.（5）旋转式置入法.术者在将胃管插至14~16 cm（约咽喉部）时内旋胃管90°~180°,以旋转方式使胃管沿食管后壁滑行至所需刻度.此法有效避免了胃管自然弧度与盘曲弧度的重叠,提高了不能进行有效吞咽配合患者的一次性插管成功率.（6）“SORT”四步法.Najafi等［10］提出了胃管置入的“SORT”四步法,即患者嗅物位、胃管定向、头反向扭转、胃管旋转置入.在麻醉患者中,嗅物位使杓状软骨离开食管口,可帮助胃管顺利从鼻进入食管；置入过程中,将患者头向置入反方向扭转45°以避开同侧的梨状隐窝.
研究报道,将传统法、导丝法、颈部弯曲侧压法、反向Sellick法4种胃管置入法在麻醉患者中操作成功率进行了对比［11］,结果显示,一次性置入成功率最高的方法为反向Sellick法（86%）,其次是颈部弯曲侧压法（75%）,而传统法的一次性置入成功率最低（56%）.体位、手法改良一定程度上提高胃管置入成功率,且不依赖于其他辅助材料及设备.
1.2增加胃管硬度普通胃管硬度小,到达鼻咽部时,容易在口腔内反折盘曲或进入气道.导丝胃管有适宜的硬度,能够支撑胃管顺利通过鼻咽部.将质地较软的聚四氟烯鼻胃管放入冰箱速冻致硬可达到与钢丝相同的效果,且冻硬的鼻胃管插入口、咽、食管不久即受热软化,不会损伤插入路径.
1.3利用其他可视化设备辅助可视化喉镜［11］、气管镜［12］等也被用于胃管置入,利用这些设备可帮助操作者在直视下操作,提高置入成功率.但成本较高、需要麻醉患者并需要其他专业人员的配合,这些直视设备的应用受到很大的限制,在一些反复置入失败的患者中,辅助设备的应用具有不可取代的优势.
2胃管置入位置的确认方法
2.1腹部X线法确认胃管是否置入到位的金标准是腹部X线,但是费用较高且临床可操作性差.在不能完全肯定胃管位置时,X线检查成为必要.
2.2气过水声法置入胃管后,用针筒向胃管内注入空气,同时用听诊器在胃部听诊来判断是否出现气过水声.但大量研究发现,误入气管或滞留于食管中时,气过水声仍可传递到胃部,造成判断失误.
2.3抽取液检测法此法在患者禁食或几天内未进食的情况下会抽不出胃液,影响判断抽取胃液后通过pH值或胆红素含量检测可用于判断胃管是否置入到位.抽出液体pH<5可作为较可靠的确认方法.但若患者服用抗酸药,如H2受体激动剂、氢离子泵阻断剂等,或置入之前用无菌水冲洗胃管,都会干扰胃液pH法的准确性.肺内或胃内内容物胆红素含量均明显低于肠道内容物,研究显示［13］,将pH与胆红素含量检测相结合能够有效判断胃管处于呼吸道、胃或十二指肠内.“pH<5”及“胆红素含量小于5 mg/dl”能成功识别225例胃管处于呼吸系统中达100%,“pH>5”及“胆红素含量小于5 mg/dl”病例中,胃占98%；“pH<5”及“胆红素含量大于5 mg/dl”近88%的情况在肠道［14］.
2.4二氧化碳浓度测量法临床上,可以用二氧化碳浓度仪来检测插入胃管末端排出气体的二氧化碳浓度,以辨别胃管是否误入气管内.此种方法对发现胃管误入气管有较高的敏感性（88%~100%）和特异性（95%~100%）,准确性高达98.6%［15］.但测量二氧化碳浓度仅能判断胃管被置入呼吸道内还是消化道内,不能判断胃管在消化道内置入的深度［16］.
2.5水碗法将置入好的胃管末端浸入水中,观察是否有气泡规律的溢出,以判断胃管是否误入气管中.此种方法常用于成人患者中,但未观察到规律的气泡溢出不能确保胃管置入胃中,其有可能仅到达食管中或进入肠道内.同时,此法可能在患者吸气时增加其误吸的风险,故不推荐常规使用［17］.
2.6测量胃管长度法根据患者的年龄、身高估计置入胃中胃管应有的长度,与实际测量进入体内的胃管长度对比.以腹部X线法作为金标准,鼻-耳-肚脐法的准确率可达97%,而剑突测量法的准确率仅为59%［18］.
2.7超声检查辅助法近年来,床旁超声被广泛应用于监测重症患者鼻胃管、鼻肠管插管及定位［19-20］.超声检测较简便,无侵入性,同时避免了X线辐射.研究报道［21］,床旁超声判断胃管置入成功与否的准确率可达100%,但腹部的气体有可能会干扰超声的判断［22］.最新研究采用彩色多普勒超声技术观察注气时变化来确认胃管置入与否,在其研究中发现此法较二维超声技术对确认胃管位置的准确度高［23］.此种方法需要超声检查专业人员的辅助,在缺乏专业设备、专业人员的医疗场所较难开展.
2.8电磁仪辅助法电磁仪由显示屏、接受装置、电磁信号发生装置组成,接受装置接受位置信号,提供胃管所在位置的实时信息.由于操作人员可了解胃管所在的位置,及时调整其进一步进入的方向,可有效避免误入气道内.有研究报道［24］,电磁仪辅助胃管置入的成功率可高达100%.但应用此装置辅助胃管置入仍有一定的限制,装有电磁仪的胃管直径较大,无法用于儿童的胃管置入.
总之,传统胃管置入法失败率较高,研究显示,各种改良置入法能够有效提高置入成功率、缩短置管时间,临床护理人员可根据实际情况灵活选择一种或几种进行操作.胃管位置确认的金标准是X线检查,当其他方法不能有效确认其位置时,可采用X线检查.
参考文献
［1］Najafi M,Golzari SE.SORT maneuver for nasogastric tube insertion［J］.Anaesthesia,2016,71(3):351.
［2］Sorokin R,Gottlieb JE.Enhancing patient safety during feeding-tube insertion: a review of more than 2,000 insertions.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2006,30(5):440-445.
［3］Halloran O,Grecu B,Sinha A.Methods and complications of nasoenteral intubation［J］.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2011,35(1):61-66.
［4］Mahajan R,Gupta R.Another method to assist nasogastric tube insertion［J］.Canadian Journal of Anesthesia,2005,52(6):652-653.
［5］Zhao W,Ge C,Zhang W,et al.The important role of positioning in nasogastric tube insertion in unconscious patients:a prospective, randomized, double-blind study［J］.Journal of Clinical Nursing,2017,27(1-2):e162-e168.
［6］章巧云,范志红,罗小芹.端坐低头位应用于急性胰腺炎患者胃肠减压插胃管的探讨［J］.医学信息,2014,27(13):315-316.
［7］Appukutty J,Shroff PP.Nasogastric tube insertion using different techniques in anesthetized patients:a prospective,randomized study［J］.Anesthesia and analgesia,2009,109(3):832-835.
［8］Illias AM,Hui YL,Lin CC,et al.A comparison of nasogastric tube insertion techniques without using otherinstruments in anesthetized and intubated patients［J］.Annals of Saudi Medicine,2013,33(5):476-481.
［9］Najafi M,Golzari SE.SORT maneuver for nasogastric tube insertion［J］.Anaesthesia,2016,71(3):351.
［10］Flegar M,Ball A.Easier nasogastric tube insertion［J］.Anaesthesia,2004,59(2):197.
［11］Dharmalingam TK1,Gunasekaran V.Overcoming a difficult nasogastric tube insertion procedure with a video laryngoscope (C-Mac)［J］.Indian Journal of Critical Care Medicine,2016,20(12):751-752.
［12］Kinoshita H,Minonishi T,Hatano Y.Nasogastric tube insertion assisted with the AirwayScope in a patient with cervical spine instability［J］.Canadian Journal of Anesthesia,2009,56(7):543-544.
［13］Ellett ML.Important facts about intestinal feeding tube placement［J］.Gastroenterology Nursing,2006,29(2):112-124.
［14］Metheny NA,Smith L,Stewart BJ.Development of a reliable and valid bedside test for bilirubin and its utility for improving prediction of feeding tube location［J］.Nursing Research,2000,49(49):302-309.
［15］Ellett ML,Croffie JM,Cohen MD,et al.Gastric tube placement in young children［J］.Clinical Nursing Research,2005,14(3):238-252.
［16］de Aguilar-Nascimento JE,Kudsk KA.Use of all-bore feeding tubes:successes and failures［J］.Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care,2007,10(3):291-296.
［17］Roberts S,Echeverria P,Gabriel SA.Devices and techniques for bedside enteral feeding tube placement［J］.Nutrition in Clinical Practice,2007,22(4):412-420.
［18］Ellett MLC,Cohen MD,Perkins ,et al.Comparing methods of determining insertion length for placing gastric tubes in children 1 month to 17 years of age［J］.Journal for Specialists in Pediatric Nursing,2012,17(1):19-32.
［19］封秀琴,金静芬,黄晓霞,等．超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者中的应用［J］.中华急诊医学杂志,2014,23(10):1169-1171.
［20］郁慧杰,徐小琴,许嵩翱,等．B超监视联合胃内注气法在神经外科危重患者鼻空肠管留置中的应用［J］．中华医学杂志,2015,95(7):527-529.
［21］Zatelli M,Vezzali N.4-Point ultrasonography to confirm the correct position of the nasogastric tube in 114 critically ill patients［J］.Journal of Ultrasound,2016,20(1):53-58.
［22］叶瑞忠,范小明,孙仁华,等.十二指肠球部超声解剖定位法对重症患者鼻肠管幽门后置管的快速判断价值［J］.中华医学杂志,2017,97(17):1312-1315.
［23］Wong KW,Chan HH,Wong CP,et al.Using color flow detection of air insufflation to improve accuracy in verifying nasogastric tube position［J］.American Journal of Emergency Medicine,2017,35(2):333-336.
［24］Powers J,Luebbehusen M,Spitzer T,et al.Verification of an electromagnetic placement device compared with abdominal radiograph to predict accuracy of feeding tube placement［J］.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2011,35(4):535-539.
（收稿日期：2017-10-31）
（本文编辑陈景景）
位置论文范文结:
适合位置论文写作的大学硕士及相关本科毕业论文，相关位置开题报告范文和学术职称论文参考文献下载。