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基于ＨｉＡＰ框架论青少年体质健康政策体系

郇昌店1,2

摘要：根据世界卫生组织“健康寓于万策”的观点,基于相关国家和地区的健康政策文本分析,在确定青少年时期独特阶段的前提下,将青少年体质健康政策体系界定为教育、体育、卫生、营养和休息等跨领域内可改善青少年体质健康的影响因素、促进健康公平和可及之政策要素的总称.青少年体质健康政策内容方面主要体现在教育、体育、卫生、营养和休息等五个领域.通过梳理典型国家青少年体质健康政策的相应进展,呈现国内外青少年体质健康政策的不同状况,对科学认识我国青少年体质健康促进政策体系、改善对体质健康政策的片面认识具有重要意义.

关键词：青少年；体质健康；体质健康政策体系

中图分类号：G80－051；G804．49文献标识码：A文章编号：1006－2076（2016）01－0005－07

收稿日期：2015－11－15

基金项目：上海市大文科学术新人项目资助（xSxR2013002）,国家哲学社会科学一般项目“我国公共体育服务制度研究”（13Bty013）,天津哲学社会科学规划项目（tJty15－012）.

作者简介：郇昌店（1980－）,男,山东临沭人,在读博士研究生,讲师,研究方向体育管理.

作者单位：1．上海体育学院经济管理学院,上海200438；2．天津体育学院社会体育与管理系,天津300381

1．SChoolofeConoMyAndMAnAGeMent,ShAnGhAiuniveRSityofSpoRt,ShAnGhAi200438,ChinA；2．SChoolofeConoMyAndMAnAGeMent,tiAnJinuniveRSityofSpoRt,tiAnJin300381,Chin

青少年体质健康问题的全球性和严峻性,长期以来引发了政府和学术界的广泛关注.很多政府针对与青少年体质健康关联的肥胖、运动能力不足、压力过大等问题,纷纷出台相应的政策予以治理,如美国政府出台的《学校体育与青少年体质健康促进技术框架》、日本的《体育振兴基本计划》和我国《关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》等.上述政策均指向青少年体质健康的个别层面,通过对独特要素的改善,促进青少年体质健康提升.通过政策实践与研究进展梳理发现,当前无论是政府还是学术研究领域,对青少年体质健康政策认识存在片面化、局部化的问题,尚未明确把握青少年体质健康政策的内涵,大多数政策属于部门政策,不同政策之间的协同作用不明显.综观此类问题的出现,一是源于青少年体质健康问题的复杂性和艰巨性,二是过于关注某个层面的社会影响因素,而没有意识到全面的健康社会决定要素.

鉴于此,在十五届五中全会提出建设“健康中国”的战略下,本研究从国际上逐渐开展“健康寓于万策（heAlthyinAllpoliCieS,hiAp）”实践框架出发,论证和分析青少年体质健康的社会决定要素,并据此提出青少年体质健康政策体系.

1健康寓于万策（hiAp）的理论框架

世界卫生组织推进的“健康寓于万策（hiAp）”为提高人口健康和卫生公平,构建跨部门的公共政策解决方案,系统地考虑了健康和卫生系统的影响决策,寻求协同效应,并避免有害健康影响.尽管直到2006年,“健康寓于万策”才在芬兰总统健康主题论坛（finniShpReSidenCyheAlththeMe）上正式提出,但世界卫生组织长期以来的健康实践为该政策的提出奠定了良好基础,见表1所示.

“健康寓于万策”的提出源于对健康影响因素认识的不断深入.1978年,世界卫生组织发布的《阿拉木图宣言》中提及健康的多维影响因素.2003年后,世界卫生组织和相应国家也在探索健康的其他影响因素,较为关注健康政策的公平性和可及性等,发布了《nAtionAlpuBliCheAlthpoliCy,Sweden,2003》《CAlifoRniAheAlthinAllpoliCieStASkfoRCe,unitedStAteS,2010》.2010年,阿德莱德世卫会议再次发布《所有政策中的健康问题：走向共同治理健康和福祉》的会议声明,由表2即可见健康涉及到多个领域,表明了政策领域与健康的交叉关系.

“健康寓于万策（hiAp）”的提出更与国际社会关注“健康的社会决定因素”密切相关.“健康社会决定因素”（SoCiAldeteRMinAntSofheAlth,Sdh）即在直接导致疾病的因素外,由居住和生活环境中社会分层的基本结构和社会条件不同产生的影响健康的因素,导致疾病出现的“原因的原因”[1].这也是西方社会关注健康服务公平性的重要着力点.源于对健康社会决定因素重要性的认识,2005年世界卫生组织设立了“健康社会决定因素委员会”,致力于通过公共政策对社会因素的改造,在推进健康公平的前提下提升健康的福利水平.2008年世界卫生组织发布了《用一代人时间弥合差距》的报告,对健康的社会决定因素提出针对性改革建议.健康的社会决定因素及其政策实质就是通过政策设置,改变健康的不公平状况,推进全球范围内健康目标的实现（图1）.

图1健康社会因素决定委员会的健康治理框架由图1可见,针对健康的相关影响要素,健康社会决定委员会的政策框架强化整体性的治理思路.该治理框架的构建强化宏观政治制度、中观社会地位改造、微观卫生保健系统的构建的思路,致力于健康与福利的协同分配.早在上世纪90年代,学者dAhlGRen就提出“健康社会决定因素模型”,按照关联层次分为五个类型：年龄、性别和体质要素；生活方式要素；社会和社区网络；教育、工作环境等因素；最后是一般性的经济社会文化要素等.由此可见,健康社会决定因素是超越了卫生领域,且融合了诸多领域和部门的认识突破,对提升健康致因的认识具有重要影响,如图2.

综合而言,世界卫生组织建议的hiAp理论框架不仅与相应的政策实践关联,也与健康的社会因素认知相关,属于对健康改进的全新理念.该理论框架包含五个层面的内容：促进健康、公平和可持续发展；支持部门间协同；借助多元主体的利益；吸引利益相关者；实现结构性或程序性的改变等.“健康寓于万策”要求政府相关部门、私人部门和民间团体开展协同合作以解决复杂的卫生问题[2].为了推进国家的实践,2014年,世界卫生组织出台了“‘健康寓于万策’的国家行动框架”,针对国家或地方政府提出包含确定hiAp的需要和优先活动、构建行动计划、确定支持性框架和过程、促进评价和参与、确保监测、评价和报告、构建行动能力等六个部分的国家行动计划,并建议相关政策主体可以借助该框架进行调整.

2青少年体质健康政策体系厘定

2．1关注青少年体质健康政策体系的背景当前的诸多研究成果,展示了青少年体质健康问题的复杂性和艰巨性.青少年群体属于社会弱势群体,健康状况更是受到社会因素的影响.研究表明,青少年体质健康差距的决定因素包括贫困、机会不平等、医疗保健、环境条件差、教育不公平现象.就个案层面而言,青少年在成长阶段与hiv患者联系在一起,其未来生活质量和体质健康状况均受到一定负面的影响[3].学者以洛杉矶周边的公园为案例,研究发现环境（公园的距离和布局）和社会因素与促进青少年参与体力活动强度水平相关,建议决策者需要强化这种认识.

就我国而言,因公民健康不公平问题较为突出,健康政策更是受到各级政府的高度重视.鉴于我国日渐严重的国民健康问题,党的十七大和十八大报告中连续两次提及“完善国民健康政策、提高人民健康水平”.2012年,世界卫生组织和世界银行发布世界国家健康排名,中国在145个国家或地区中排名第55位[4].我国民众与世界发展国家的健康状况相比,差距依旧较大.

我国国民健康状况不佳的背景下,青少年体质健康问题更为突出.青少年群体中,肥胖症、近视和传染病等健康问题极为严重[5].2010年全国学生体质与健康调研显示,7～18岁城市男生、女生和农村男生、女生的超重肥胖检出率为23．23%、13．76%、13．76%和8．56%.与2005年相比,分别增长了0．31、0．61、0．23和0．27.同时,青少年近视率持续上升,且呈低龄化趋势.同样是2010年的调研结果,7～9岁青少年的近视检出率为30．07%,10～12岁的近视检出率为47．58%,13～15岁的检出率为65．59%.16～18岁的检出率为76．99%,与2005年相比,各年龄阶段的近视检出率均呈现上升趋势[6].

近年来,在政府的强力推动下,我国青少年体质健康状况略有改善,但情况依旧较为严重.青少年体质健康状况与青少年未来的社会担当产生了尖锐的矛盾.2011年,联合国儿童基金会和国务院妇女儿童办公室联合发布题为“青少年期：充满机遇的年代”的报告指出：青少年绝对人口数量和比例都呈现下降趋势,从2000年的2．28亿（18%）下降至2009年的1．8亿左右（13%）.我国人口老龄化挑战极为严重,未来必然将降低有效劳动力供给,影响产业结构和消费结构调整,对我国经济社会生活造成深远影响[7].青少年是未来社会发展和祖国建设的中坚力量.中国青少年数量降低,且体质健康状况不佳,必将成为制约我国未来发展的关键问题.尽管未来可借助技术升级和产业调整,一定程度可摆脱人力资源短缺的制约,但未来我国社会建设,将更加仰仗数量逐渐减少的青少年群体.鉴于此,国家通过公共政策投资发展青少年事业,必然能展示长远的战略价值.

与其他年龄阶段比较而言,青少年时期的体质健康具有独特性.首先,效果影响的长期性.青少年时期的行为、习惯和健康状况对其一生都有长期影响,是成年人疾病干预的敏感期和窗口期[8].其次,健康行为的可塑性.青少年时期是个人成长和发育的关键时期,通过健康教育和行为塑造可有效形成健康的生活习惯.很多国家或地区视青少年时期为个体健康教育的关键阶段,通过健康教育促进个体健康生活方式的形成.再次,病患表现的隐蔽性.除一些遗传性和传染性疾病,青少年群体罹患严重疾病的可能性很小；最后,投资主体的国家福利性.青少年群体缺少自主生活能力和必要资源,属于经济弱势群体,因此青少年健康需求需要在国家福利责任框架下予以满足.由此可见,青少年时期的健康投资对其后续成长具有重要意义,需要各界高度关注.当前,各国政府倾向于利用公共政策推进健康福利实现,多部门鉴于部门职责实施了多项公共政策.

2．2基于hiAp确定青少年体质健康政策体系根据健康寓于万策（hiAp）的理论观点,其关注健康的社会决定因素,注重跨部门的联合管理,明确健康的多维度影响等对认识青少年体质健康的社会影响因素,这对促进政策建设具有重要启示意义.就当前国内外青少年体质健康治理及其政策实践来看,青少年体质健康关联至少体现在教育、体育、卫生、营养和休息等领域.因此,本研究将青少年体质健康政策体系界定为多领域内可改善青少年体质健康的影响因素、促进健康公平和可及之政策要素的总称.

结合我国学术界对青少年体质健康政策领域的认知,发现目前的观点集中在几个领域.党权（2014）认为青少年体质健康政策与运动、卫生领域相关联[9],而（2014）对日本[10]、杨成伟（2015）对美国[11]的青少年体质健康政策进行讨论时,将论域局限在体育运动方面.根据国外相关实践,推动青少年体质健康的行为包含了体育和营养、卫生等方面[12].为探讨青少年的体质健康与社会决定因素的关系,我国学者对0～16岁的1118名调查者的社区、家庭、母亲和个人4个维度进行分析,发现调查人群在健康水平和保健服务利用存在不公平,而母亲和家庭等社会因素对不公平程度的贡献较大[13].同时基于我国部分地方性法规,如《江苏省学生体质健康促进条例》《昆明市中小学生体质健康促进条例》等,并根据专家访谈的结果,认为青少年体质健康政策主要体现在如下几个领域.

2．2．1青少年体质健康的教育要素政策

学校是青少年学习和体质健康促进的主阵地,教育政策是促进青少年体质健康的关键措施.教育政策对青少年体质健康的推进,主要体现在生活方式教育、健康理念教育和校园健康环境建设等.各种形式的健康教育是青少年体质健康教育政策的直观体现.

国际社会很早就意识到教育对体质健康的促进意义.1974年,加拿大政府发布《加拿大人民健康的新前景》,将健康政策的重点从“疾病诊治”转向“疾病预防和健康促进”,提出在青少年时期的疾病预防.同年,美国国会通过《健康信息和健康促进法》《国家健康教育规划和资源发展法案》等政策,成立了专门的健康教育局,致力于学校健康教育的推进.在英国,健康教育主要通过更宽泛的生命教育实施.1988年,政府通过了《教育改革法案》（eduCAtionRefoRMACt）,要求学校教育过程中重视教育的均衡性.1990年,倡导建设包含健康教育在内的跨领域国家课程.1997年,成立“文凭与课程局”,开始增订社会与健康教育新课程.在很多发达国家颁布健康教育法案中,很多将校园健康教育作为重点领域,通过内容多样、方式多元的教育形式,使得健康教育成为学生健康促进的重要途径[14].进入新世纪以来,美国、英国、日本等非常重视校园健康环境塑造,促进在校学生的健康教育.

我国健康教育政策开始较早、内容较为宽泛.早在1960年,、国务院发布《关于除四害讲卫生的指示》,要求在国内开展卫生教育,校园和学生就是政策重点关注领域.上世纪90年代,国家教委、卫生部、爱卫会联合发布《中小学健康教育基本要求》《大学生健康教育基本要求》,对学校健康教育开展具体指导,在后续健康教育实践中,基于学校开展“艾滋病预防”“控烟”和“校园环境”等教育行动.在学校实施健康教育过程中,健康教育与体育、卫生等结合,将学校体育课程设置成“体育与健康”,期望借此推进学生体质健康.

2．2．2青少年体质健康的体育要素政策

青少年体质健康通过体育促进形成共识.由于青少年处于学习的黄金阶段,每天大量的时间处于状态,长时间影响了体质健康.针对时间过长的状况,很多国家和组织建议通过体力活动促进青少年体质健康.体力活动是指由骨骼肌运动导致能量消耗的身体活动,包含职业性、交通性、日常体力活动及闲暇体育锻炼[15].

国际上青少年体力活动政策极具启示意义.世界卫生组织建议5～17岁的青少年每天不能少于60分钟、每周不少于3次强壮骨骼和肌肉的身体活动.加拿大政府建议青少年通过体力活动减少时间,每天的推荐时间不超过6小时,看电视、玩游戏的时间不能超过2小时.2014年美国体力活动协会发布了全美第一个儿童和青少年体力活动报告.该报告描述了美国青少年体力活动评价指标体系和影响要素的指标体系,并阐明了交通、学校、家庭和休闲娱乐的政策[16].体力活动政策已成为“健康美国2010”的首要措施,通过科学的指标设计和量化措施呈现,促进青少年群体的体质健康[17].

在体力活动政策中,体育活动是重点领域.美国青少年体育国家联盟（nAtionAlliAnCefoRyouthSpoRt,nAyS）颁布了《青少年体育国家标准》,对不同年龄阶段的青少年提供体育活动指导.英国体育理事会颁布了《为认识培育体育习惯：青少年体育新战略》（CReAtinGASpoRtinGhABitfoRlife－AnewyouthSpoRtStRAteGy）,为培育青少年群体养成体育习惯提供政策建议和健身指导.澳大利亚发布的《国家体育运动与久坐行为指南》,为5～12岁儿童和13～17岁青少年制定了健身标准：每天应累计进行至少60分钟的中等至高强度体育运动.儿童、青少年的体育活动应包含一系列的有氧运动,并包括一些剧烈运动.每星期至少有3天,儿童、青少年应进行一些有助于强壮肌肉和骨骼的运动.

体育促进青少年体质健康是我国长期的政策选择.加强课堂体育教学、完善课外体育锻炼,促进体育教学、训练设施与环境的建设,是我国青少年体育健康促进的重点工作.2001年,国家体育课程改革将“健康第一”确定为国家体育教育政策的核心指导思想,国家通过学校体育制度建设,完善了课程标准、师资配备、监督考核、体质监测等环节,而“每天锻炼一小时”、阳光体育运动等在推进青少年体质健康方面探索成效突出.但我国体育健康促进亦存在政策设计过度依赖体育部门,呈现体育部门专业治理的局限性,应建立教育、卫生和体育多部门参与的协同机制,避免权责不清和重复浪费等问题[18].

2．3青少年体质健康的卫生要素政策

校园卫生政策也是推进青少年体质健康的重要领域.美国、日本等发达国家非常重视通过保障校园卫生环境、饮用水安全和流行病预防等措施,推进青少年体质健康.日本在1896年就通过制度建设设置了“学校校医”,并赋予其公务员身份.二战后,日本政府陆续通过了《学校保健法》《学校保健法施行令》《学校保健法试行规则》等.文部科学省更是将散见于不同部门的学校卫生保健的法规文件进行汇编为《新学校保健实务必携》,以推动校园卫生保健工作[13].美国国会通过《协作性学校健康计划》,整合健康教育、校园环境、体质健康等内容.美国国家教育协会颁布的《校园健康、心理健康和安全指导》中包含健康与安全教育、体育教育、健康与心理健康服务、校园环境与交通、健康环境和社会环境、员工健康与安全等部分.

我国校园卫生政策不完善,学校卫生体系建设缓慢.建国后就开展“爱国卫生运动”,长期以来高度关注校园卫生.以后,我国政府开始高度重视学校卫生,扬州会议后卫生部、教育部相继颁布了《中、小学卫生工作暂行规定（草案）》和《高等学校卫生工作暂行规定（草案）等政策,为学校卫生管理提供了政策参考.1998年,国家教育委员会颁布了《学校卫生管理条例》,2012年卫生部下发了《学校卫生监督工作规范》,为学生公共卫生奠定了良好基础.同时,国家针对校园生活设施、流行病预防和突发卫生事件等方面颁布了系列文件,较为全面对危及青少年体质健康健康的多个层面要素进行针对性治理[19].

2．4青少年体质健康的营养要素政策

充足的营养是青少年健康成长的基础,也是亟待关注的政策领域.青少年阶段是身体成长的关键阶段,国际上很多国家高度重视青少年营养问题.日本在学生营养立法方面走在世界前列.二战结束,日本在国内经济条件极差的条件下,启动了学生营养餐供给,并通过逐渐制度化保障营养餐发展.1954年,日本政府制定颁布了《学校营养午餐法》（历经1956、1957、1974、1978年多次修改、完善）,从立法角度对学校营养餐提出要求.2005年在实施《饮食教育基本法》的基础上,启动了《“饮食教育”推进基本计划》,其中针对青少年学生的计划是其重点.美国在学生营养政策方面的探索也较为出色.一战期间,美国无法招募到充足的兵员,国内对青少年健康关注较高.恰逢1929－1933年经济大萧条,大量经济物资被浪费.美国国会要求美国农业部利用关税收入的30%通过政府采购的形式,购买大量过剩的产品供给学生,这成为美国学生营养餐的起源.1946年,美国国会正式通过《国家学生午餐法》,1966年颁布了《美国学校早餐法》,1997年出台了《特殊牛奶项目规划》和《学生奶行动计划》等.2004年美国公法中《对1966年RiChARdBRuSSel国家学校午餐法和儿童营养法的修订》,强化对儿童增加食物和营养援助,简化了计划的实施与改善的管理,重新制定了儿童营养计划.2011年美国通过的“营养教育培养健康儿童的法案”对青少年的健康教育更有推动意义.美国实施的校园营养餐制度,在覆盖人群和投资方面发展较快,为青少年体质健康发展提供了良好基础.从美国校园营养餐覆盖人群和投资总额来看,美国政府在营养餐的供应上发挥了非常重要的作用.

我国青少年的营养问题较为复杂,纳入政策视角的时间较晚.建国初期,我国社会经济条件较差,“营养不良”成为学生常见病之一.1992年教育部、卫生部和全国爱卫会发布《全国学生常见病防治方案》首次将“营养不良”列为六种学生常见病首位.1995年,《学校午餐营养与卫生要求》属于我国政府首次对校园营养问题的政策实践；随后,《国家大豆计划》《学生饮用奶计划》颁布.针对贫困农村学生,2012年,国务院颁布了《农村义务教育学生营养改善计划》,随后教育部联合发改委、卫计委等部门出台了《农村义务教育学生营养改善计划实施细则》,对我国农村地区的学生营养改善提供了良好条件.与其他国家相比,我国关于学生营养的政策建设较为滞后,学生营养保障体系尚未完善,国家对青少年营养保障的责任承担不足.

2．5青少年体质健康的休息要素政策

充足的休息时间是保障青少年健康成长的外部条件.作为教育强国的美国,在里根总统期间,高质量教育委员会发布了《国家处于危险之中：教育改革势在必行》的研究报告,认为美国青少年基层教育阶段压力过大,应该进行及时改革.基于此美国组织了400多名科研人员,历时4年进行基础教育改革研究后,于1989年发布了《普及科学：2061计划》,政策旨在改变过去重视知识传授的教学模式,倡导教学简单化和应用化；提倡为青少年学习减负,大力增加青少年的休息时间.在英国,中小学生时间安排较为充足,课程安排主要以实用性知识为主,且高等院校招生对特殊能力学生具有特别关照,所以英国基层教育学生对减负的要求不高.

针对学生负担过重、休息时间被侵占的状况,我国出台了多项政策.建国之初,就提倡“身体第一、学习第二”,倡导降低学习时间.建国之初,、国务院联合下发《关于保证学生、教师身体健康的紧急通知》《关于保证学生、教师身体健康和劳逸结合问题的指示》等政策,关注处理青少年在校学习和休息间的关系.1988年,国家教委《关于减轻小学生课业负担过重问题的若干规定》,2000年,教育部下发《关于在小学减轻学生过重负担的紧急通知》,要求在推进素质教育过程中,首先将小学生的过重负担降下来.教育部2006年发布《教育部关于贯彻＜义务教育法＞进一步规范义务教育办学行为的若干意见》后,于2009年印发《教育部关于当前加强中小学管理规范办学行为的指导意见》,要求各级教育行政部门和学校“科学安排作息时间,切实减轻学生过重课业负担”,“坚决纠正各种随意侵占学生休息的做法,正确引导家长和社会积极参与,切实把课内外过重的课业负担减下来,依法保障学生的休息权利”.2013,教育部门为彻底减轻学生负担,出台《小学生减负十条规定》,在征求意见阶段,从入学、编班、教学、作业、考试、等级评价等方面探索小学生课业负担过重问题的有效方法.

3结束语

青少年体质健康问题的跨界性、跨域性,必然呈现治理的艰巨性.从我国长期以来的政策实践来看,呈现出过于依赖体育领域政策,对教育、卫生领域略有涉及,营养、休息领域提及较少的状况.借鉴发达国家对青少年体质健康的促进计划,未来的政策实践应更多关注跨部门政策制定与执行,通过体育、教育、卫生、营养和休息等领域的制度协同建设,保障青少年群体健康权的实现,进而推进青少年体质健康状况的提升.

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