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医保政策的价值观取向
在我国社会医疗保险构建之初曾经有个争议：保大还是保小.基本医疗保险,在资金有限约束下是应该优先补偿住院医疗服务、大病医疗服务,还是门诊医疗服务,或常见病的治疗？各方均有其相应的支持者,并在不同地方践行不同的模式.这个问题看起来简单,其实比较复杂,牵涉到保险的需求、医疗保险产品属性、保险的效率,以及保险管理中的价值观,反映特定时期的执政理念.
保险的需求理论显示,在同等概率情况下,就医引起的医疗费用越高,经济风险越大,居民对这种保险的需求就越高.大病带来的经济风险远高于一般疾病,故民众对于大病保险的需求会相对更高.
产品需求弹性往往能衡量产品的必需程度,弹性越高,民众对产品的必需程度就越低；弹性越低,必需程度就越高.大病医疗服务的需求弹性极低,不管此类医疗服务的费用上涨还是下降,民众的需求都不会改变,其必需程度极高.社会保障需要重点保障这种必需程度相对更高的服务.
从供方来看,医疗保险的重要挑战之一是由于道德损害引起的资源浪费和低效：由于有第三方付费,民众可以享受折扣,这会鼓励其购买更多数量、更好质量、更高的服务,增加了费用,同时也降低了效率.但不同类型医疗服务,道德损害的影响程度是不一样的.如果是大病或重病医疗服务,由于其弹性很小,故保险引起的折扣对所使用服务的影响相对较小,引起的效率损失也较少.如果是门诊或一般医疗服务,由于其弹性相对较大,保险引起的折扣对所使用服务的影响就相对较大,效率损失也较大.在医保基金相对有限的前提下,需要优先考虑效率较高的服务类型,即大病医疗.
此外,关注大病还是小病,一定程度反映出医疗保险管理者的价值观：大病往往发生率低,但死亡率高,对单个患者的健康影响极大,因此大病保险对单个患者健康改善较大,但受惠面小；小病则发生率高,对单个患者的健康影响相对小,“保小”受惠面大.对于管理者,则需要权衡：社会医疗保险到底应该关注多数人群的小损失,还是关注极少数人的大损失？这在不同时间、不同人群可能会有不同的答案.
现实生活中,涉及生与死的一些重大事件,往往反映出民众对于大病医疗保险的潜在需求和高度认同.如2012年廖丹的“刻章救妻”、2015年陆勇印度抗癌药事件等,前者助推了大病医疗保险出台,后者引发了对高价救命药的集中关注.
从科学决策角度,医疗保险应该优先覆盖的领域,常常考虑如下内容：疾病对人群健康与经济的危害程度（常用疾病负担衡量）、特定干预（如药品）可以改变健康的程度、特定干预的成本、特定干预与其他方式比较后的成本效果等因素.基于该角度,部分癌症治疗的药品、技术尽管可能获得民众支持,但如果过高,未必能纳入社会医疗保险报销范畴.此时,决策者需要权衡基金使用效率、民众支持和政治影响,但往往会倾向于民众和政治的意志.随着精准医疗等新医疗技术、新药品的快速发展,特定疾病医疗费用可能会越来越高,社会医疗保险也会面临越来越多的类似诉求,随之会给基金平衡带来更大挑战.
针对这种状况,一来需要明确社会医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险等医疗保障体系中不同部门的职责,加强各部门之间的协同；二来需要社会医疗保险部门通过对服务提供者选择、医疗技术选择、协商等,规范医疗提供者的行为,减少医疗资源浪费,提高基金使用效率；三来可探索按价值偿付,加强预防疾病、改善健康、疾病早发现等服务,通过改善群体健康水平,降低潜在医疗支出等.■
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