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2019城镇职工医疗保险异地就医管理
2018城镇职工医疗保险异地就医管理的思考
马涛三明市医疗保障基金管理中心清流管理部
摘 要：当前各地人口流动的日益频繁,人们的医疗服务诉求也在不断提升,异地就医成为常态,这给医疗保险异地就医管理提出了较大的要求.城镇职工医疗保险异地就医管理难题较为突出,要充分发挥城镇职工医疗保险的保障作用,亟需进一步加强监管,提高管理的科学性及有效性.
关键词：医疗保险；异地就医管理；监管
中图分类号：F840文献识别码：A文章编号：1001-828X(2018)004-00-02
一、城镇职工医疗保险异地就医管理存在问题
城镇职工医疗保险关系到每位城镇职工的切身利益,在保障社会公平、促进社会和谐稳定、经济发展、人民健康等方面发挥着重要的作用.当前各地人口流动的日益频繁,人们的医疗服务诉求不断增加,异地就医行为成为常态,这给医疗保险异地就医管理提出了较大的要求.
1.异地就医监管难度大
城镇职工医疗保险异地就医的行为发生于其参保地以外,不同地区之间的医疗保险信息无法互联互通,致使参保人的就医信息无法实时共享,不仅难以实现对异地医院诊疗及收费情况的有效监控,而且还需耗费较大管理成本去审核参保人的就医身份及行为.管理难度大,加上缺乏有效监管,极易产生诸如过度消费、医疗保险欺诈、医患合谋等道德风险.此外对异地违规医院还没有协查合作的机制,操作中只能对参保人拒付处理,无法处罚违规医院,更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐.
2.异地就医结算推进难
城镇职工医疗保险异地就医管理的核心问题在于异地就医即时结算,而当前大多地区尚未实现异地就医即时结算,这就需要患者先行垫付医疗费用,再由参保地的医保机构进行审核、协查,至少历时1至3个月后才能予以报销,这个过程中,医保经办机构需再三审核材料来判定参保人异地就医诊疗的真实性,不仅增加工作人员的工作量,使得报销变得困难,同时大大加重了参保人的经济负担,对于那些异地转诊费用较高的患者而言尤为明显,甚至会耽误治疗,危及生命.建立一套科学、可行、有效的异地就医管理制度,对完善异地就医监管,减轻患者经济负担,提高参保人员就医便捷性有着重大意义.
二、存在问题的原因分析
1.各地医疗保险政策不统一
由于各地经济发展情况不同,医保政策各有侧重点,征缴标准、报销比例、管理机制上都有很大差别,特别是事关患者切身利益的药品、诊疗目录也不一样,种种差异制约着参保人员在异地就医的科学有效管理.医保政策的不统一,造成了异地就医管理在政策对接上的困难,无法实现政策联动.
2.医保信息系统网络建设不完善
目前,各地区的医保信息系统没有统一的规范和标准,大多是根据各地实际需求自行开发,缺乏统一的设计理念和长远规划,造成各地区缺乏互通协作意识,各地区的医保网络不通,医保信息和数据无法分享.参保人员的信息只存在参保地医保数据库中,当参保人员在异地就医时无法按实际情况控制医疗费用,而且增加了结算难度,特别是容易延长审核和报销周期,影响患者及时获得治疗,使看病难和看病贵的现象继续恶化,客观上制约了医保制度的健康发展.
3.统筹层次偏低
目前,国内医疗保险基本实行市级统筹,跨市就医便成为异地就医.随着人们就医意识提高,退休人员比例增加,异地就医情况会逐步增多.由于医院对于资金使用和各地财政“分灶吃饭”体制,给建立统一的异地就医调剂金机制带来很大的困难.如果能够实现省级统筹,将解决大部分异地就医管理问题.
三、城镇职工医疗保险异地就医管理的建议
1.完善异地就医结算平台,推进异地就医即时结算
当前很多省份仅以省、市为单位建立异地就医信息平台,只能进行省内异地就医结算.为逐步将异地就医协作扩展至全国,还需依托国家平台,因而建立起全国范围内的医疗保险数据交换机制,进一步完善统一的全国医疗保险数据平台,加强各省份之间的协同合作,实现数据平台的互联互通,推进跨省异地就医即时结算及管理,委托就医地协助管理异地就医参保人员的医疗费用审核、医疗服务监管、支付情况等各项事务.
以福建省为例,2017年4月开始着手跨省异地就医即时结算信息系统改造,7月初全省所有统筹区全部接入平台,8月首例跨省就医患者实现异地就医直接结算,标志着福建省跨省异地就医即时结算工作圆满完成.自2017年10月9日起,全省各统筹区职工医保参保人员社保卡同时开通参保地和所有全省联网定点零售药店即时刷卡结算功能.以上措施极大方便了省内异地就医购药人员,更加完善了城镇职工医疗保险的保障作用.
2.完善分级诊疗和转院转诊制度
按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级治疗,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,以促进各级医疗机构分工协作,合理利用医疗资源；引导参保对象合理选择医疗机构就诊,推进城市医院与基层医疗卫生机构分工协作机制建设,防止过度医疗,减轻患者看病负担,形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式及合理的就医秩序.促进上级公立医院恢复期(康复期)病人下转,提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性.实现“小病不出乡,大病不出县,急、危、重症和疑难杂症到医院”的目标,缓解“群众看病难、看病贵”问题.
3.强化异地就医监管
强化对城镇职工医疗保险异地就医的监管,是保障异地就医得以健康运行的关键所在.医疗保险经办机构需进一步深化内控机制,并在医疗机构协议管理及考核指标中体现异地就医的内容,不断充实协议管理条款.社会保险部门在做好行政监督的基础上,积极会同经办机构、卫计生部门、审计部门、财政部门、食药监部门、物价部门、机关等,努力构建合力监管的局面.与此同时,进一步加强本省与外省有关部门的协同合作,实现参保地和就医地的双向核查监管、及时沟通,拓展城镇职工医疗保险异地就医监管的广度及深度.社会保险部门及经办机构需根据异地就医违规行为的实际情况,视其情节的轻重,酌情采取约谈、拒付费用、暂停结算期限整改、终止协议等行政处理处罚措施；若是参保人的异地就医违规行为已涉嫌犯罪,则及时移送至机关进行刑事处罚,方能有效地打击并遏制异地就医欺诈违法犯罪行为的发生.
4.提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次,是从根本上解决参保人员异地就医难题最理想的途径.将目前市统筹提高至省统筹,使各市人员跨市就医实现即时报销.实现省级统筹后,参保人员在省内就医的时候,可以实行统一管理,执行统一的医保管理规定,享受统一的医保政策待遇.医院在收治患者时,能够即时调出患者身份,参保地经办机构能够实现对参保患者整个医疗过程的实时监控.省医保管理机构要开发建立省级统一规范的异地就医人员的信息系统,形成异地就医人员信息归集和统计汇总,实现全省的医保定点医院就医人员监管的资源共享.
5.提高异地就医管理服务水平
一方面,加强对医保经办机构的监督和群众参与制度建设.坚持政务公开,构建切实可行的披露机制,通过网站的形式,向社会公开非涉密政务,公布监督和的电话、邮箱等,构建合理可行的诉求表达机制,鼓励群众监督工作,使经办机构能及时发现问题,为进一步完善异地就医管理制度建设提供参照.另一方面,确定科学合理的医疗保险经办机构结构及数量,可适当增加一定的人员数量,以满足异地就医管理的业务需要.注重对工作人员的岗前培训、岗位考核和动态管理,通过短期岗位培训、工作交流、参观学习等方式构建学习型的工作团体,进一步提升工作人员的业务素质和综合素质.
参考文献：
[1]范超.医疗保险异地就医探析[J].东方企业文化,2015.
[2]时健.提高医疗效率可一举三得健康中国突破口[J].董事会,2015
[3]王中琪.“区域群”视角下的异地就医管理构想[J].天津社会保险.
作者简介：马涛(1974-),女,汉族,福建连城人,单位：三明市医疗保障基金管理中心清流管理部,职称：人力资源经济师,职务：办公室工作.
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