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动机访谈在糖尿病心理性胰岛素抵抗患者中的效果
摘 要 目的：探讨动机访谈在糖尿病心理性胰岛素抵抗患者中的应用效果.方法：选择入住我院内分泌科因病情需要注射胰岛素而存在心理性胰岛素抵抗的2型患者患者111例,按入院顺序分为对照组和实验组,对照组住院期间采用常规健康教育,出院后常规电话随访,实验组住院期间采用动机访谈健康教育,出院后电话随访采用动机访谈技术,比较两组患者出院时和出院后6个月心理性胰岛素抵抗诊断量表《我对胰岛素看法》主表得分情况和血糖控制状况、出院后6个月复查次数、胰岛素停用情况.结果：出院时,对照组和实验组《我对胰岛素看法》主表得分比较差异有统计学意义,P<0.05,两组血糖比较差异无统计学意义,P>0.05；出院后6个月,实验组心理性胰岛素抵抗减轻程度、血糖及糖化血红蛋白控制情况、复查次数及胰岛素停用情况均优于对照组,两组比较差异均有统计学意义,P<0.05.结论：动机访谈可有效减轻糖尿病患者心理性胰岛素抵抗,提高出院后治疗效果和遵医行为.
关键词 2型糖尿病；动机访谈；心理性胰岛素抵抗
Affect study of motivational interviewing on diabetes patients with psychological insulin resistance
【Abstract】 Objective: To explore the application effect of motivational interviewing on diabetes patients with psychological insulin resistance .Methods: Choose 111cases of type2 patients who were admitted to the endocrinology of our
hospital and need insulin injections because of illness request and exist psychological insulin resistance, divide them into contrast group and experimental group according to the admitting sequence, apply regular health education to contrast group during hospital period, regular telephone follow-up after discharge, the experimental group apply motivational interviewing health education during hospital period, telephone follow-up applying motivational interviewing skill after discharge, compared the major scale "my ideas about insulin” scores of psychological insulin resistance diagnosis and blood sugar control conditions, numbers of hospital review in the 6months after discharge and insulin outage situation between two groups of patients when discharge and 6 months after discharge.Results: When discharge, the the major scale "my ideas about insulin” scores difference between contrast group and experimental group has statistically meaning, P < 0.05, blood sugar difference of the two groups has no statistical meaning ,P > 0.05; 6 months after discharge, the experimental group is better than contrast group about reduced degree of psychological insulin resistance, blood sugar and glycosylated hemoglobin control situation, review times and insulin outage situation, comparative differences of the two groups he statistically meaning, P < 0.05. Conclusion: Motivational interviewing can effectively relieve diabetic patients’ psychological insulin resistance, improve the treatment effect after discharge and obeying medical behior.
【Key words】Type 2 diabetes; motivational interviewing; psychological insulin resistance
在糖尿病的治疗过程中,胰岛素起着非常重要的作用,然而在对胰岛素的使用上,许多2型糖尿病患者存在多种多样的顾虑和迟疑,1994年Leslies首次将这种“尽量延迟开始胰岛素治疗时间”的心理障碍被称为心理性胰岛素抵抗（psychological insulin resistance,PIR) [1-2].心理性胰岛素抵抗导致患者延迟接受胰岛素和胰岛素治疗依从性低,严重影响了病人的遵医行为,不利于患者血糖控制.动机访谈(Motivational Interviewing,M1)是行为改变的重要理论和技术之一,1983年由Miller正式提出[3],是以患者为中心的行为改变咨询方法,用来帮助患者探测和解决矛盾心理和动机 ,促使病人自己改变不良行为,从而提高行为改变的质量和稳定性[4].本研究对56例存在心理性胰岛素抵抗的患者实施动机访谈,取得良好效果,现报道如下.
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2015年9月～2016年2月入住内分泌科因病情需要注射胰岛素而存在心理性胰岛素抵抗的患者患者111例,所有患者均符合纳入标准和排除标准：（1）纳入标准：①符合WHO1999年糖尿病诊断标准、医生医嘱要求使用胰岛素（包括正在使用和准备使用）的2型糖尿病；②具有心理性胰岛素抵抗患者；③年龄≥18 周岁；④患者意识清楚,能够正常沟通交流.⑤取得患者及家属同意.（2）排除标准：①精神障碍；②正在参与其他研究；③有其他严重慢性疾病；④妊娠期糖尿病；⑤预计住院时间过短不能完成该研究者；⑥回收问卷的缺失值>20%.
将符合入选条件的患者按入院顺序分为实验组和对照组.入选实验组60例,其中失访1例,拒访2例,因再次住院退出1例,实际入组56例.对照组60例,其中拒访3例,因再次住院退出2例,实际入组55例.111例有效样本量的一般资料如下：男女性别：男50例,女61例.年龄分布 ：45 岁以下 28 人,45-59 岁有 58 例, 60岁及以上有 25 例.文化程度：高中及以下78利,大专及以上33例.婚姻状况：已婚92例,未婚及其他19例.病史年限：1年以下15例,1-10年72例,10年以上24例.胰岛素注射次数：1～2次39例,3～4次72例.两组患者性别、年龄、文化程度、病程等方面的差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性.
1.2 研究方法 对照组住院期间采用常规健康教育,包括①出入院教育②床旁教育③多媒体宣传册④大课堂讲座,主要内容包括：糖尿病基础知识,胰岛素应用与管理,饮食和运动以及低血糖的预防及处理等,出院后进行常规电话随访每月一次.实验组在常规教育的基础上采用面对面动机性访谈健康教育,出院后电话随访次数及间隔与对照组一致,随访时采用动机访谈技术[5-6].具体措施如下：住院期间进行三次面对面动机访谈,由2名经统一培训掌握MI技术的糖尿病专科护士承担,访谈安排在入院的第三天、第六天和出院前一天,每次访谈30～60分钟,每次的侧重点不同.面对面访谈内容围绕《 我对胰岛素的看法量表 》中患者对胰岛素的好处、认知、生活管理、态度、注射相关问题、不良反应6个维度中负性回答比较多的条目逐次展开,以及患者存在的对胰岛素使用的其它困惑和疑问.电话随访内容涉及胰岛素注射相关问题、血糖控制情况、按时复查情况、饮食运动情况以及注射过程中存在的心理问题等,解答患者在日常生活中存在的困惑,评价行为改变的障碍和动机,询问患者对胰岛素注射的感受及对行为的影响,鼓励患者在实践中取得的进步.在每次面谈及随访的过程中都要遵循动机性访谈的原则和技巧,动机访谈的实施分为四个步骤[7-8]：第一步动机访谈的开始,重点：开放性问题、肯定、反馈式倾听、概括性小结控.如：您入院前是怎么控制血糖的？ 您停止注射胰岛素最大的原因是什么？宗旨：尊重患者、表达同理心,取得患者信赖.第二步探测矛盾心理与评估改变意愿,希望行为改变又充满矛盾时,询问改变、不改变理由？采用“意愿标尺”评估,请患者从l~10中选择．1：完全没信心,10：信心十足.如：您对出院后坚持注射胰岛素的信心？您选择6为什么没选3？您有什么打算？信心从6到8还需做些什么？宗旨：引导、肯定、激发患者,陈述中进一步思考和发现自身的问题、潜力和动机.第三步针对不同改变阶段采取干预措施[9],根据选择的数字,判断改变阶段： 0～3分为意图前期, 4～6分为意图期, 7～10分为准备期.宗旨：根据患者所处阶段,提供帮助.第四步本次访谈结束,宗旨：表达鼓励,肯定积极的行为,预约下次访谈时间、内容.
1.3评价标准 ①一般情况问卷：由研究者根据调查目的自行设计,包括患者的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、病程、目前注射胰岛素次数、是否为初次使用、使用胰岛素多长时间、入院时空腹及餐后2小时血糖值、糖化血红蛋白等.
②对心理性胰岛素抵抗的诊断使用《 我对胰岛素的看法量表 》又名DAWN 量表[10-11],分别与患者入院时、出院时、出院6个月进行测量评价,量表分为６ 个维度,分别为胰岛素的好处、认知、生活管理、态度、注射相关问题、不良反应,共20个条目.条目采用Likert 5分评分,对条目中非常正性的回答赋值５ 分,依次4,3,2 分,非常负性的回答赋值1分,满分100分,任何一个条目得分≤３ 分即有心理性胰岛素抵抗,得分越高说明患者心理性胰岛素抵抗越轻[12-13 ].③生化指标：比较两组患者入院时、出院时、出院6个月血糖及糖化血红蛋白值（glycosylated hemoglobinAlc,HbA1c）.④院外胰岛素使用和复查问卷：在患者出院6个月门诊复查糖化血红蛋白及各项生化指标时填写,该问卷为研究者自制简式问卷,主要评价患者院外胰岛素使用及复查情况.问卷涉及患者目前是否仍在继续注射胰岛素,如未继续注射,选择停用原因：自行停药、主动要求医生更改处方或根据病情医生更改处方；出院后您是否遵医嘱要求按时进行首次复查,出院后这6个月内您总共复查次数：1～3次或≥4次.患者停用胰岛素人数越少,复查次数越多,患者院外遵医行为越高.
1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0数据分析软件进行统计学处理.计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用X 检验,P<0.05为差异有统计学意义.
2 结果
2.1 两组干预前后心理性胰岛素抵抗诊断量表《我对胰岛素看法》主表得分情况比较
干预前,两组《我对胰岛素看法》主表得分比较差异无统计学意义（P >0.05）；干预后,实验组《我对胰岛素看法》主表得分明显高于对照组（均P<0.05）.见表1.
2.2 两组干预前后生化指标比较
干预前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc 比较,差异无统计学意义
(P >0.05) ；出院时两组患者生化指标比较,差异无统计学意义(P >0.05) ；出院后6 个月后,实验组各指标明显优于对照组(P <0.05).见表2.
2.3 干预后,两组患者胰岛素使用和复查情况比较
干预后,实验组胰岛素停用人数少于对照组,复查次数多于对照组,两组比较差异有统计学意义(P <0.05).见表3.
表1 两组患者干预前后《我对胰岛素看法量表》主表得分比较（分,）
组别例数入院时出院时出院后6个月
实验组5563.82&plun;7.2172.28&plun;5.6678.56&plun;4.89
对照组5663.50&plun;7.4767.45&plun;6.2670.22&plun;5.33
t值-0.216-2.345-5.118
p值>0.05<0.05<0.05
表2 两组患者干预前后生化指标比较（）
组别例数空腹血糖（mmol/l)餐后2小时血糖（mmol/l)糖化血红蛋白（%）
入院时出院时出院后6个月入院时出院时出院后6个月入院时出院后6个月
实验组5610.66&plun;2.806.65&plun;1.656.86&plun;1.8213.78&plun;3.578.66&plun;1.268.85&plun;1.349.11&plun;1.907.12&plun;1.16
对照组5510.87&plun;2.656.71&plun;1.787.89&plun;2.1614.16&plun;3.468.75&plun;1.199.88&plun;1.999.20&plun;1.877.94&plun;1.21
t值0.6621.1182.0740.4772.2663.0381.1823.035
p值>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05
表3 两组患者出院后胰岛素使用和复查情况比较（%）
组别例数停用胰岛素人数首次按时复查复查次数
自行停药主动要求更改处方是否1～3次≥4次
实验组562（3.6）4（7.1）29(51.8)27(48.2)18(32.1)38(67.9)
对照组556（10.9）7（12.7）14(25.5)41(74.5)30(54.5)25(45.5)
X2值1.2121.7272.568
p值<0.05<0.05<0.05
3 讨论
3.1 对糖尿病心理性胰岛素抵抗患者干预的必要性
糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病（NCD） 之一, 根据国际糖尿病联盟（IDF）统计,2011 年全球糖尿病患者人数已达3.7 亿[14].2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查显示,我国糖尿病患病率为9.7% ,但是国内糖尿病治疗达标率并不高.近十多年来,糖尿病的治疗药物发展很快,但胰岛素作为糖尿病特效治疗药物的地位仍不可动摇, 在某些时候,尤其是病程较长时,胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施[14].在一项1267例糖尿病患者调查研究中发现,如果不是医嘱要求使用胰岛素,52％的患者不愿意使用胰岛素.相关报道显示患者第一次听到自己将用胰岛素治疗时,73.1％以上的人心理反应是负面的[12].目前,胰岛素治疗的2型糖尿病患者普遍存在心理性胰岛素抵抗,临床上常规的治疗方法是医生根据治疗原则与临床经验,为病人制定胰岛素的治疗方案,病人往往是被动接受,待出院后治疗依从性更低.
3.2 动机访谈对患者在住院期间的短期效应分析
本研究对象来自于需要住院进行胰岛素治疗的患者,这些住院患者多为血糖控制不佳,病情较严重.实验组住院期间采用动机访谈技术进行干预,每位患者进行三次面对面访谈教育,研究显示,患者出院时两组患者《我对胰岛素看法》主表得分均较入院时均有所提高,但实验组明显高于对照组,心理性胰岛素抵抗减轻程度优于对照组,两组差异有统计学意义（P<0.05）；出院时两组患者空腹及餐后血糖均下降明显,但两组比较差异无统计学意义(P >0.05).这说明动机访谈能够更好的减轻患者住院期间的心理性胰岛素抵抗,但对血糖控制情况无明显改善,原因可能与病人住院期间面对医生和护士的监督具有更好的依从性有关,同时病人在住院期间大部分的疾病护理是由护士来统一完成.
3.3 动机访谈对患者出院后的长期效应分析
在传统健康教育中,糖尿病患者属于被动接受知识,缺乏行为改变的主动性和自觉性,动机访谈最大的特点就是以患者为中心,在对患者干预的过程中不强迫及评价患者,通过避免争论、处理抵抗、表达同情、发展差异、支持自我效能等访谈原则[15],使患者认识到行为改变的重要性,此种方法能激发患者自身的潜能和对行为改变所持有信心和信念.随访6个月结果显示,出院后实验组《我对胰岛素看法》主表得分仍明显高于对照组,实验组各生化指标明显优于对照组,两组比较差异有统计学意义(P <0.05)；对于胰岛素停用人数、复查次数,两组比较差异有统计学意义(P <0.05),实验组患者院外遵医行为更高.这说明动机访谈不但能减轻糖尿病患者的心理性胰岛素抵抗,更能改善患者出院后的血糖控制,提高患者院外的遵医行为.
4结论
综上所述,在2型糖尿病患者中应用动机访谈可减轻其心理性胰岛素抵抗,提高出院后胰岛素使用的规范性,有利于患者长远的血糖控制,值得临床推广应用.同时也需要更大样本的研究来证实其效果,进一步改进实施方法.
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第一作者：聂玉环 滨州医学院护理学院在读研究生 264003 烟台市
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