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肠外营养的临床护理
摘 要:肠外营养在临床上有着广泛的应用.本文主要从护理方式、输注方式、肠外营养的实施、观察和预防并发症、护理措施、导管护理、促进病人舒适感等方面讨论肠外营养的临床护理,以期为我国肠外营养护理积累宝贵经验.
关键词:肠外营养;营养支持;临床护理
病人由于体弱或需要更多营养和药物支持,通过静脉注射为身体提供营养的方式为肠外营养护理,肠外营养包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素.最终目的是维持患者身体正常运转,加强营养支持,增强身体伤口的愈合能力.如果是幼儿患者,则可以促进患儿的身体发育和生长.注射液体的配置由医院药剂科的专业技术人员配制,严格控制配置环境的卫生情况和外界条件.若情况紧急可以考虑在病房现场配置,同样遵守上述规则.
1.护理方式
1.1 合理输液,维持病人体液平衡
(1)合理安排输液种类和顺序:为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用,应慢速输注.
(2)加强观察和记录:观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失,尿量是否过多或过少,并予以记录,合理补液和控制输液速度.
1.2 输注方式
(1)全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)
(2)单瓶
1.3 护理评估
(1)局部:病人输液周围的皮肤静脉有没有清晰显露,颈肩处皮肤有无明显损伤,检查有无气管切开或其他关键性因素影响静脉穿刺.
(2)全身:患者身体是否正常,生命体征是否平稳,是否有类似休克、脱水的情况出现.一旦出现立即紧急治疗.
(3)辅助检查:综合患者身体素质,以及过敏史等合理判断患者对某药品的耐受程度,避免出现过敏现象.
(4)心理和社会支持状况:即患者及其家属是否对病情有正确认识,患者及家庭是否有能力承担手术和治疗费用等.
2.肠外营养的实施
2.1 输注途径的选择
可经周围静脉及中心静脉实施.对于血透患者或不能经中心静脉置管的患者,可考虑经动静脉瘘进行.短期的静脉营养支持;中心静脉导管插管禁忌或不能实施;导管感染或败血症等情况下应考虑周围静脉营养.但所能提供的热卡,蛋白质比中心静脉营养低,发生静脉炎机会也较高.中心静脉途径对于大多数的肠外营养病人来说是必须的.可有效的避免因高渗营养液引起的静脉炎和血栓形成,也可通过中心静脉输注液量较少的高浓度营养液.
2.2 导管的护理
周围静脉营养时套针管的护理:方法之一是每天患者静脉注射完之后就拔出套针管,到第二天静脉注射时选择另一侧手臂插管注输;另一种更为常用的方法是,只要不出现静脉炎,就不拔出套针管,第二天接着注射,如果出现静脉炎择选择第一种注射方法.
深静脉导管的护理:中心静脉导管出口处须覆盖无菌纱布或防水薄膜.每48 小时或纱布潮湿,变脏就需要更换,薄膜可每周更换2 次.每次输液后要用0.9%NS 冲洗导管,长时间不输液时,应在冲管后用肝素冒封管.用于输营养液的管道只输营养液,不能用于抽血,如果必须从此处抽血,须注意无菌操作,并仔细冲洗用过的管道.
2.3 输液速度的控制
一般建议24 小时内匀速输注.使用输液泵控制速度或采用输液速度调节控制器能较好的控制速度,客观条件不允许时考虑重力滴注法.补液速度过快,可能引起血糖过高,渗透性利尿,非酮性高渗透性脱水,酮症酸中毒,心衰等.而补液太慢,则可能不能如预期完成治疗,PN 混合液发生沉淀,营养成分破坏的机会增加.
3.观察和预防并发症
3.1 静脉穿刺置管时的并发症
(1)气胸:气胸是常见的静脉穿刺置管并发症.一旦出现气胸症状,患者表现为呼吸困难加重、胸闷、胸痛等,一旦出现气胸症状,护理人员要及时通知医生并作适当的协助处理.
(2)血管损伤:如果在患者同一部位反复多次穿刺很容易造成静脉损伤,导致血管局部出血,严重者形成血肿,这种情况下要及时拔出针管并做局部按压缓解.
(3)胸导管损伤:胸导管损伤多发生于左侧锁骨下静脉穿刺.临床表现为出现透明的淋巴液体渗出.应立即拔除针管,防止恶化.
(4)空气栓塞:静脉注射时如果有大量空气进入会使患者立即死亡,因此针对锁骨下静脉穿刺治疗时,病人要平卧,屏气.置管完成之后要立即链接输液管道,加强连接的牢固性.如果有空气进入导管,要立即将病人呈左侧卧,防止空气栓塞形成.
3.2 静脉置管后输液期间的并发症
(1)导管移位:导管移位的临床表现为输液速度变慢,病人感觉胸部不适、憋闷、呼吸困难等,可以通过X 光确定导管位置,及时做相应措施.导管移位会使患者的局部组织短时间内肿胀,如果发生导管移位的现象,应立即停止输液并进行拔管和重置处理.
(2)感染:长期深静脉置管和禁食、TPN,易引起导管性和肠源性感染,须加强观察和预防.
(3)导管护理:每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料,加强局部护理.若用3M 透明胶布贴封导管穿刺处者,胶布上面应写明日期并在规定时间内更换,护理人员要定时观察患者有无感染,如发热、局部红肿、痛等情况出现.如果病人出现打寒战、烦躁或注意力不集中等现象,应及时通知主治医生,判断为导管性感染,进行拔除导管的处理措施,同时做药物过敏测试.输液结束时,可用肝素稀释液封管,以防导管内血栓形成和保持导管通畅.
(4)营养液的配置和管理:营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置;保证配置的营养液在24 小时内输完.
(5)尽早经口饮食或肠内营养:当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下,鼓励病人经口饮食.
3.3 代谢紊乱
(1)糖代谢紊乱:糖代谢紊乱主要是指血糖升高,但是又超出正常指标的现象,糖代谢紊乱的临床表现为脱水严重、尿量增大、电解质紊乱,严重者甚至昏迷不醒.如果在护理过程中出现这种情况,护理人员要及时报告医生治疗并协助.护理辅助手段一般为立即停止含有大量糖的静脉注射,如葡萄糖溶液等,同时输入低渗或等渗氯化钠溶液,添加胰岛素,逐步降低患者血糖;第二种情况为低糖性休克,患者四肢冰冷、面色苍白、脉搏跳动加快,这时的临床护理应与糖代谢紊乱护理方式相反,向患者注射葡萄糖溶液.故肠外营养支持时,葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kg?min),当发现 病人出现糖代谢紊乱征象时,先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理.(2)脂肪代谢紊乱:脂肪代谢紊乱的主要临床表现为消化道溃疡发作、高热不退、肌肉酸痛、肝脾肿大、血小板减少等,如果出现脂肪代谢紊乱的现象,要立即停止注射脂肪乳剂.通常,20%的脂肪乳剂250ml 约需输注4~5 小时.
3.4 血栓性浅静脉炎
多发生于经外周静脉输注营养液时.输液局部组织的静脉出现条状红肿、发硬、少数患者会出现发烧状况,在这种情况下建议湿热敷,同时换不为继续注射.更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退.
4.护理措施
4.1 保证营养液及输注器具清洁无菌:营养液要在无菌环境下配制,放置于4.C 以下的冰箱内暂存,并于24 小时内用完.4.2 控制输注速度:避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费,葡萄糖输注速度应控制在5mg/(kg.min)以下,输注20%的脂肪乳剂250ml 约需4~5 小时.
5.导管护理
5.1 妥善固定.
5.2 防止扭曲、折叠、受压,输注结束时用肝素稀释液封管,防止血栓形成.
5.3 保持清洁无菌,插管部位每日消毒、更换敷料,并观察和记录有无红肿感染现象,如有感染应通知医生并拔管,同时管端细菌培养.
5.4 定时冲洗.
6.促进病人舒适感
6.1 体位:帮助患者在保证静脉注射效果的前提下选择舒适的体位.
6.2 控制输液速度:输液速度根据患者身体状态和患者耐受程度选择,避免耐受性差的患者出现由于注射过快而导致的高烧、心率加快等不适现象.
6.3 高热病人的护理:营养液输注过程中出现的发热,多因输液过快引起;在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退.对部分高热疯人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药.
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