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医保反欺诈领域的实践和
医保基金是老百姓的保命钱,关系着百姓的切身利益,欺诈医保基金行为危害极大,社会影响恶劣.
近年来,医保诈骗犯罪案发率和涉案人数逐年上升,引发社会广泛关注.针对医保基金安全问题,都江堰市医保局积极主动履行监督管理责任,采取了一系列针对性措施,确保基金安全运行.
—、医保欺诈形式多样
异地就医伪造资料骗保.当前异地医疗机构只有一部分实现了联网结算,不少异地报销还需要个人自行垫付全部费用后,再向参保地医保经办机构提交资料.包括、费用清单、疾病诊断证明、出院证明等资料,都需个人提供,这种个人的参与就成了最难防范的风险因素.
“医患合谋”骗保.就医疗保险市场来说,第三方支付制度的特殊性在于医疗费用不是由参保人而是由医疗保险机构事后直接支付,由于患者没有直接支付医疗费用,所以在心理上医患双方感到交易是免费的,再加之需方和供方的道德风险因素,极易发生“医患合谋“式的骗保行为.
隐瞒第三方责任事故骗保.按照现行的医疗保险政策,属于第三方责任事故的外伤住院费用是不予报销的.而外伤住院病人责任认定调查取证一直是医保经办机构工作中的难题,因意外伤害住院病人的病情大多较为严重,医疗费用高,基金支付压力大.调查取证需要投入必要的时间和精力,而现行医保监管制度难以保证足够的人力、物力,再加之首诊医生履职不到位等因素,外伤”伤”及医保基金的风险逐步增大.
三、采取的相应措施
建立异地就医协查制度.2016年出台的（都江堰市医疗保险管理局异地就医协查制度）,分别针对异地就医普通住院垫付报销单据金额在5万元以上,异地就医外伤住院垫付报销单据金额在在3万元以上,以及在按照“七吻合“审核流程发现有疑点的单据,不论金额大小一律实行异地协查.
逐步完善外伤调查制度.2016年修订了<都江堰市医疗保险管理局外伤调查制度）,将外伤调查工作前置.受伤原因无法确定的外伤病人,住院3日内由定点医疗机构向定管科进行申报.同时,加强与120指挥中心、交管部门、商业保险公司的密切沟通,共享急抢救信息、交通肇事信息和保险理赔信息,并建立了行之有效、规范到位的调查取证方法.同时引入外伤承诺制度,签订<外伤费用报销承诺书》,突出当事人主体责任,能有效实行责任追究.
强化党风廉政和内控制度建设.都江堰市医保局高度重视党风廉政教育和内控制度建设.通过观看警示教育片、分析典型案例等方式进一步筑牢全体职工基金“看门人”思想防线,通过一系列规章制度的制定实施,堵塞可能存在的漏洞,营造风清气正的医保经办氛围,保障基金安全.
建立健全联动机制.2016年,都江堰成立社会保险基金监督管理领导小组,建立欺诈工作联席会议制度,协同司法机关、行政机关、医疗保险经办机构各司其职,强化监管手段,定期开展联合执法检查,建立监测预瞽分析和报告制度,标本兼治、综合治理,形成医疗保险反欺诈高压态势.
三、完美异地医保监管体系的建议
异地就医目前是医保欺诈的高发领域,在对套取医保基金行为加大打击力度、提高违法成本的同时,应逐步完善异地就医监管规则设计,明确监管者、医疗机构及个人的权责关系.
加快异地就医联网结算进程.虽然当前全国所有省份和统筹地区已全部接八国家异地就医结算系统并联网运行,但都江堰市仍存在接人异地联网结算的定点医疗机构数量有限,部分地区的二代社保卡发放进度较为缓慢,参保群众对异地就医备案政策知晓度不高等问题,导致部分符合异地就医条件的参保群众仍采用全额垫付回参保地手工报销的传统模式进行结算,个别参保人员通过不法渠道伪造报销票据和资料的情形无法从根本上杜绝.因此,加快异地就医联网结算进程全面推进工作刻不容缓.
落实就医地属地化监管原则.加强就医地医疗服务监管,将异地就医管理服务纳入就医地定点服务协议管理,杜绝异地就医欺诈行为的发生和避免异地就医费用不合理过快增长.强化医保监管队伍建设,落实人员编制以解决经办机构人手不足的问题.同时建立经办机构之间的异地协查稽核机制,以解决异地稽核成本高、操作难度大的问题.
构建异地就医联网结算智能监管系统.全面推进异地就医联网结算智能监管系统建设,大力应用现代化信息技术,建设事前预防的智能提醒系统,事中控制的实时交易系统,事后审查的智能审核系统,形成完整监控体系.
（作者单位都江堰市医疗保险管理局）
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