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房颤患者发生心源性脑梗死的危险评估

文/刘祖春副主任医师湖北省荆州市第二人民医院

脑梗死是中老年人致死、致残的主要病种之一.虽然脑梗死属于神经科疾病,但临床发现,心血管疾病和脑梗死有着密切的关系.由心血管疾病引起的脑梗死,临床上称为心源性脑梗死.

何谓心源性脑梗死

缺血性脑梗死俗称脑卒中,是指脑组织因为供血的血管闭塞导致脑组织缺血、缺氧,进而细胞死亡,所引起的局灶性(部分性)神经功能缺损.若脑梗死的体积较小或位于“功能哑区”(不影响运动或感觉的脑区),则患者没有明显的躯体运动或感觉异常,不易被发现,被称为“静息性脑梗死”或“无症状性脑梗死”.

脑梗死的症状依阻塞的脑血管不同而各异.可以是局部较小脑动脉的硬化和闭塞,也可以是大的动脉粥样硬化和闭塞.其发病机制,可以是血栓在脑动脉中形成,即脑血栓形成;也可能是其他部位血管硬化斑块脱落随血流流动堵塞了下游的血管.其中由来自心脏的血栓堵塞脑动脉所导致的脑梗死,就称为心源性脑梗死.

房颤是心源性脑梗死的最重要原因

正常情况下,心血管没有粥样硬化,同时心脏有规律地搏动,不会产生血栓;若心血管发生动脉粥样硬化,同时出现其他心脏病变,就可能产生血栓.房颤时,心房搏动完全无规律,可在心房和心耳中产生血栓;急性心肌梗死和心脏瓣膜病变时,可在梗死的心壁处或病变的心脏瓣膜上产生血栓.这些血栓很容易脱落,随血液流动而最后堵塞脑血管,就像老旧自来水管壁上的铁锈块,会随着水的流动而堵在下游较细的水管中.

大量医学研究已经证明,房颤是心源性脑梗死的最重要原因,占所有心源性脑梗死的半数以上.

房颤导致的脑梗死往往更严重

房颤是老年人中非常常见的心脏病变,随年龄增加而逐渐增多.有研究发现,在80 岁以上人群中,房颤的患病率可达6%~8%.我国的统计数据显示,在脑梗死患者中,有房颤者可达11%.欧美国家的资料显示,人群中房颤的患病率高达25%;房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤同龄人的6 倍.在高龄老人中,房颤很可能是导致脑梗死的最重要原因.

随着我国人口老龄化越来越严重,房颤人群明显增多,由房颤导致的脑梗死也将明显增多.值得注意的是,由于来自心脏的血栓通常体积较大,容易堵塞较大的脑动脉,因而导致的脑梗死面积大,临床症状重,致死率和残疾率很高,危害性不言而喻.同时,脑梗死得到治疗后,由于心脏中的血栓持续存在,故房颤患者特别容易出现脑梗死的再发.

房颤患者发生脑梗死的危险评估

房颤的典型表现有心慌、疲乏、胸闷、气急等,有时自测脉搏会发现明显的脉搏不规则.但也有的房颤临床表现不典型,轻者有时很难识别,对积极防治带来了很大困难.

心电图是诊断房颤的最可靠方法.按照房颤的持续时间长短,可以分为发作性、持续性和永久性.发作性房颤占所有房颤的一半左右,且其导致脑梗死的危险与其他房颤相同,但因为是“短暂发作”(可在睡眠中发生),非常容易被忽略.做24 小时动态心电图检测或持续时间更长的检测,能够比普通心电图更为敏感地发现房颤.

一旦诊断有房颤,就要进行脑梗死风险的评估,即计算房颤患者每年发生脑梗死的可能性,风险高者,需要接受积极的抗凝治疗.临床常用的评估房颤者发生脑梗死的方法是用CHADS2评分(见下表).CHADS2 评分越高,发生脑梗死的危险性越高.CHADS2 评分分别为1、2、3、4、5 和6 分时,每年发生脑梗死的危险分别为2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%.

由于不同CHADS2评分者每年发生脑梗死的风险不同,故需要对不同评分者予以不同的处理.原则上,评分为o分者,脑梗死风险最低,可以不用抗凝治疗;评分为1分者,可以不用抗凝治疗或仅服用阿司匹林.评分为2分及2分以上者,均应予以抗凝治疗.

心源性脑梗死的抗凝治疗

所谓抗凝治疗,就是用药物化解血液中的血栓.抗凝治疗包括两类药物,一是传统的华法林,另一个是目前刚上市的新型口服抗凝药.需要提出的是,抗凝治疗和抗血小板治疗属于不同的治疗概念,阿司匹林等抗血小板药物或具有活血化瘀作用的中成药,不能达到抗凝的目的.

华法林的优点在于疗效确切,已经临床长期使用,临床经验多,便宜;缺点在于引起出血的发生率高和使用不方便.因为华法林在体内的代谢会受到多种药物和食物的影响,血中的药物浓度非常不稳定,药物浓度低会无效,药物浓度高则会增加出血风险.要保持好平衡,既要有抗凝效果,又不能增加出血风险,患者在服药期间,需要经常进行血液检测,每2~4 周查一次凝血指标INR(国际标准化比值),始终保持INR 在2~3,低了要加量,高了要减量,非常不便.由于我国多数基层医院无法检测INR,患者必须每2~4 周去市级以上大医院做检查,而去大医院检查又非常费时费力,故许多患者不能坚持这种有效又价廉的抗凝治疗.

近年来,新型口服抗凝药在我国陆续上市,如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等.其中达比加群已经被我国批准用于房颤患者的脑梗死预防治疗.与华法林相比,新型口服抗凝药的优点在于使用方便(无须定时验血),疗效确切,安全性好(尤其是脑出血危险性明显低于华法林).缺点在于昂贵,且多数目前尚未纳入医保目录.

目前的科学研究提示,高血压(收缩压大于160 毫米汞柱)、肝功能异常(慢性肝病、胆红素高出正常值2 倍或转氨酶高出正常值3 倍)、肾功能异常(慢性肾病、肾移植、血肌酐大于200 毫摩/升)者,以及有大出血、贫血、脑梗死病史和年龄大于65 岁者,长期饮酒或服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药(多种镇痛剂)者,使用华法林时INR 控制不好(60%以上的时间段INR 不在2~3 范围),发生出血等不良反应的危险性高.因此,患者应注意积极地控制上述疾病,避免长期饮酒和应用可能影响抗凝效果的其他药物.有其他难以控制的疾病者,需经医生进行综合评估后,方可开始抗凝治疗.

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