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结核性心包炎积液患者应用心包穿刺置入中心静脉导管引流的护理分析

【摘要】目的探讨心包穿刺置入中心静脉导管（central venous catheter,CVC）引流应用于结核性心包炎(tuberculosis percarditis,TBP)积液的护理效果.方法选取2014年3月至2017年9月我院住院部收治的确诊为结核性心包炎并出现心包填塞症的患者124例为研究对象,随机将其等分为对照组和观察组,对照组给予常规心包穿刺术,观察组在此基础上给予心包穿刺置入中心静脉导管引流积液,两组患者同时进行全身抗结核治疗,整个治疗过程中护理人员均给予个体化全程细节护理.比较两组患者的穿刺成功率、不良反应、护理满意度.结果观察组患者穿刺成功率高于对照组,住院时间短于对照组,不良反应发生率低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组护理满意度明显高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）.结论常规治疗联合留置中心静脉导管引流结核性心包炎积液可提高穿刺成功率,缩短住院时间,降低不良反应发生率,提高患者护理满意度,可有效治疗结核性心包炎,操作简便且安全性较高,值得临床推广应用.

【关键词】中心静脉导管；结核性胸膜炎；胸腔积液；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.23.015

结核性心包炎(tuberculosis pericarditis,TBP)是一种由结核分枝杆菌侵及心包所引起的重症结核病之一［1］.我国结核性心包炎占心包疾病发病总数的21.3%～35.8%,发病率远高于发达国家［2］.发病前期患者出现心包内积液大量渗出,造成急性心包填塞,引起胸前区疼痛、发热、呼吸困难等症状.由于诊断与治疗不及时或治疗方案不恰当,40.3%结核性心包炎患者治疗后出现缩窄性心包炎,严重影响患者的生活质量,甚至导致患者丧失劳动能力［4］.中心静脉导管（central venous catheter,CVC）是一种放置在大静脉中的血管内导管,常用于测量中心静脉压,评估循环生理参数,并在大手术时通过中心静脉导管向静脉大量而快速的输液,便于急救等作用［3］.本院对结核性心包炎合并出现心包填塞患者均给予心包穿刺置入中心静脉导管引流积液,同时进行全身抗结核治疗,临床效果满意,现报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年3月至2017年9月我院收治的确诊为结核性心包炎并出现心包填塞症的患者124例为研究对象.纳入标准：（1）患者均经胸腔X线检查、B超、临床症状诊断、实验室检测等手段确诊为结核性心包炎［4］.（2）心脏超声检测显示患者存在中到大量心包积液且心尖积液10 mm.（3）均为在本院首次就诊的患者.（4）患者及其家属签署知情同意书者且经医院伦理委员会通过.排除标准：（1）合并患有心肝肾脑等器官严重疾病的患者.（2）存在血流动力学异常情况,如脉压差较小、血压偏低、心率异常,经快速输液仍不能缓解症状的患者.（3）由于肿瘤性心包积液等其他因素引起心包积液的患者.（4）心包积液未达到上述抽液标准者.（5）未完成治疗或中途转院的患者.（6）对本研究所用治疗药物或治疗方法存在禁忌症的患者.（7）意识不清或存在精神疾病的患者.随机将研究对象等分为对照组和观察组,患者以不同程度的胸闷、胸痛、发热、干咳、腹胀、气促、心包积液、心包摩擦音、四肢浮肿等为主要临床表现.对照组中男48例,女14例；年龄15~87岁,平均（50.61&plun;17.71）岁；住院次数1~8次,平均（1.48&plun;1.23）次；结核类型：存在活动性肺结核55例,存在淋巴结结核7例.观察组中男46例,女16例；年龄16~84岁,平均（50.58&plun;17.68）岁；住院次数0~9次,平均（1.50&plun;1.24）次；结核类型：存在活动性肺结核53例,存在淋巴结结核9例.两组患者在性别、年龄、住院次数、结核类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性.

1.2方法接诊护士向新入院患者及其家属介绍科室设备、医护人员、治疗环境；讲解结核性心包炎相关临床知识以增强患者治愈信心,缓解医患之间陌生紧张气氛,为治疗做好铺垫,以提高患者治疗依从性.

1.2.1对照组给予行常规心包穿刺术.取12号或16号带硅胶管穿刺针,用止血钳夹紧硅胶管,右手持针沿穿刺部位缓慢刺入,有突空感表示针尖已进入心包腔,由助手固定穿刺针,用50 ml注射器连接硅胶管,松开止血钳,缓慢抽吸积液,首次一般不超过200 ml,操作结束拔出穿刺针,用无菌纱布覆盖穿刺部位,术后进行常规止血、抗感染等处理.

1.2.2观察组采用心包穿刺置入中心静脉导管引流积液,同时进行全身抗结核治疗及个体化全程细节护理,具体措施如下：（1）置管前.向患者介绍中心静脉导管留置以及心包内注射治疗的基本过程、治疗方法目的、意义,列举成功案例以消除患者顾虑,介绍治疗方法的优越性以提高患者治疗的依从性与置管时的配合度：嘱患者取平卧位,护理人员连接吸氧设备并建立静脉通道,检查是否备齐抢救药品.中心静脉导管留置方法［5］：术前采用B超对穿刺部位精确定位,常规皮肤消毒铺巾,采用2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺部位后,在B超影像的辅助下左手固定皮肤,右手使用连接好注射器的穿刺针保持负压状态进针,针管与患者胸壁呈15°～30°,紧贴胸骨后或肋骨后进针,进针部位多选择左侧第5肋间,心浊音界或心尖搏动外侧1～2 cm处进针,进针深度约为4 cm,进针至合适位置后尝试抽吸积液,待抽出积液后停止进针,留置导丝并拔除穿刺针,沿导丝入路送入扩张管,扩张皮肤及皮下组织后送入中心静脉导管,使其保留心包腔内10～12 cm,退出导丝并固定中心静脉导管,用透明敷料覆盖穿刺口,用肝素帽夹闭导管,连接负压引流瓶.整个操作过程中,护理人员密切观察患者意识状态、面部表情,监测患者的心率、呼吸、血压,一旦出现异常,及时告知操作者并做出相应处置.操作过程中告知患者尽量不要咳嗽、均匀呼吸.（2）置管后.术后引流管用3M加压胶布5 cm×5 cm固定于胸部,每班测量引流管外露,检查连接口,保持引流的密闭性.每天更换引流瓶,穿刺口每周换药2次,发现穿刺口渗血、渗液或透明敷料卷边、脱落,及时更换.告知患者及其患者家属尽量卧床休息,避免剧烈活动,需要移动身体时请求护士协助,降低导管牵拉移位的风险,术后4 h内,每15～30 min巡视一次,叮嘱患者及其家属引流瓶必须低于穿刺点,以免引流瓶内液体回流加重感染风险.患者首次放液量为100～200 ml,随后根据实际情况可增加至每次300～500 ml［6］,但要叮嘱患者及其家属切勿贪快私自旋松阀门,以避免心包积液流失量过大,引发肺积水.指导患者及其家属在改变体位时防止引流管折叠、受压、打结、滑脱等.当患者经B超检查证实无心包积液或小量心包积液,协助医师进行拔管操作.

1.3观察指标（1）比较两组患者的穿刺成功率及住院时间.（2）比较两组患者不良反应发生情况.不良反应包括：感染、气胸、胸膜反应、急性肺水肿等症状.（3）比较两组患者护理满意度.护理满意度选取我院自制调查问卷表,主要包括5个项目,即：护理态度、护理质量、功能护理、生活护理以及治疗体验,每一个项目20分,100分为满分,80分以上代表十分满意,60~80分代表满意,60分以下代表不满意.本次共发放调查问卷124份,回收124份,有效回收率100%.

1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件,非正态分布的计量资料采用秩和检验,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验,等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验.检验水准α等于0.05.

2结果

2.1两组患者穿刺成功率、住院时间比较（表1）

2.2两组患者不良反应发生情况比较（表2）

2.3两组患者护理满意度比较（表3）

3讨论

心包腔是心包膜围绕在心脏脏层和壁层两层之间潜在的腔隙,正常状态下,心包腔中有15～30 ml少量液体,正常心包腔积液可起到减少心脏脏层和壁层摩擦的润滑作用［10］.但发生心包炎症时,心包膜内液体量激增,当心包腔内液体聚集超过50 ml则定义为心包积液,常见病因包括恶性肿瘤、感染、急性心肌梗死、结缔组织病、代谢性疾病等,随着心包积液量增多［8］,压迫心脏进一步影响心脏舒张功能,随着大量心脏积液延伸到心脏前侧方与心尖部并填充整个心包腔,7%～9%患者病情发展为心包填塞［9］.结核性心包炎是一种继发于身体其他部位的结核病灶,常见有结核分枝杆菌经血行播散、淋巴管逆行、临近器官结核病灶直接蔓延波及到心包［10］.结核分枝杆菌在心包腔内繁殖,所产生代谢产物加重心包炎症反应,加重心包腔充血、渗出,渗出液中纤维蛋白含量较高［11］,随着机体对液体的吸收,大量纤维细胞沉积,并覆盖心包并出现典型的心肌损害,心包出现肉芽肿炎症,纤维组织与沉积的胶原形成将心包腔分割的索条,使心包壁层和脏层发生粘连,造成心包填塞,导致导致缩窄性心包炎.

本院对结核性心包炎合并出现心包填塞患者进行常规心包穿刺术并行中心静脉导管引流术、全身抗结核治疗,结果发现,观察组患者的穿刺成功率高于对照组（P＜0.05）,这可能由于传统穿刺手法较为粗糙,且需行多次穿刺,穿刺抽液呈间断、非匀速状态,刺激兴奋迷走神经易导致出现穿刺失败,而中心静脉导管留置心包腔内,相较于传统的一次性穿刺,留置的导管可行分次引流心包积液,避免了反复穿刺给患者带来的伤害,提高了患者的依从性,在B超影像技术的辅助下,穿刺成功率较高,操作简便,患者创伤小,易于接受,且置管时间5~16 d,平均（6.87&plun;2.98）d,所有患者心包积液症状均消失,中心静脉导管留置期间未出现穿刺口感染和引流管脱离案例［12］.同时,观察组患者住院时间明显低于对照组（P＜0.05）,表明行中心静脉导管引流术治疗可提高患者的病情恢复.观察组患者不良反应的发生情况低于对照组（P＜0.05）,这可能随着患者的一次性穿刺成功,避免多次穿刺,降低了患者痛苦,同时通过置管的方式可以反复、均匀抽液,继而减少损伤心肌等症状,加快了患者的病情恢复［13］.此外,术后出现4例患者主诉心前区疼痛,调整留置导管引流深度后症状消失,说明中心静脉导管过程中不易感染,可以较长时间保留,后期引流积液过程中,根据积液情况调整导液管深度与位置,且本院所选用的导管较软,插管后1 d,注意不牵拉导致导管脱出,加之导管可封管,减少感染机会,还可重复冲洗和心包内注药,从而减少了并发症的发生,患者可下床进行基本的日常活动.而对照组可能因多次穿刺导致胸膜、皮肤软组织感染机会增多.而在护理满意度方面,观察组明显高于对照组（P＜0.05）,这可能由于一次性穿刺成功,使患者感受到医护人员的专业,从而提高患者对抗疾病的信心,提高了护理满意度.

综上所述,中心静脉导管留置心包积液引流联合全身抗结核治疗,患者症状改善明显,心脏、X线、心电图检查均恢复正常,心脏彩超液体性暗区消失,均好转出院.这种方法提高了穿刺成功率,缩短了患者住院时间,减少了不良反应的发生,提高了患者的护理满意度,值得临床推广应用.

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