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国产新药助力艾滋病治疗
从1981 年美国报道第一例艾滋病（HIV）至今,HIV 感染已成为威胁全人类健康的重大传染病.1996 年高效联合抗逆转录病毒治疗（HAART）问世,并成为目前唯一对艾滋病治疗有效的手段.
HIV/AIDS 患者在有效抗病毒治疗下,其平均寿命能延长数十年,使得艾滋病已成为一种慢性疾病,如同高血压、糖尿病一样虽无法根治但可以得到长期控制.然而,HAART 不能彻底清除患者体内的病毒,抗病毒治疗一旦起始就必须终生用药.
今年7 月13 日,中国第一个本土自主研发的艾滋病抗病毒治疗药物艾可宁（艾博韦泰）成功上市.该药物的问世引发了广大医务人员及病友的关注.
艾博韦泰为纯天然制备的融合抑制剂
艾博韦泰是目前国际上抗HIV 治疗药物中的一类膜融合抑制剂,是在病毒与人体的CD4+ T 淋巴细胞膜结合时就发挥阻断作用的药物,剂型是长效针剂,一周一次静脉点滴.
在临床试验阶段,该药物主要针对的是对一线治疗失败的经治患者.但随着临床研究深入和用药经验增多,将来很可能也适用于初治患者.该药的使用与糖尿病患者在家注射胰岛素不完全相同,因为需要静脉输注,所以用药必须要在医疗机构进行.与其他种类的抗病毒治疗药物一样,艾博韦泰不能单独使用,需要联合其他抗病物共同组成合适的方案.
艾博韦泰有哪些优点
艾博韦泰的药物成分是纯天然氨基酸,没有添加任何辅料,在人体内的代谢产物是氨基酸和水,因此药物副作用很少.在进行三期临床观察时,患者除了穿刺部位的不适外,其他常见的消化道反应、过敏等药物副反应发生率低于0.1%.由于艾博韦泰药物成分单纯,与其他药物相互作用较少,所以对于同时合并机会性感染的危重患者来说,艾博韦泰是更为安全的选择.
作为膜融合抑制剂,在病毒侵入细胞的第一时间就可以阻断病毒复制和破坏细胞,因此艾博韦泰也适合作为一种暴露后预防阻断的药物,可以用于发生职业暴露或非职业的高危性行为暴露后预防性用药.
抗艾滋病,机遇与挑战并存
2003 年,我国开始了免费抗病毒治疗的国策.随着HAART 的广泛开展,近年来我国艾滋病患者的病死率已明显下降.然而,抗病毒治疗也存在一系列严峻的挑战,可谓机遇与挑战并存.
艾滋病抗病毒治疗是个复杂的医学问题.由于我国开展HIV 感染治疗研究较晚,在艾滋病临床试验以及临床治疗研究方面与国外相比存在一定差距.治疗初期,我国所采用的治疗方案与剂量均是参考国外的经验.目前,我国有相当一部分艾滋病患者的治疗是在农村和基层单位进行的,由于基层单位技术力量和设备条件匮乏,对治疗效果的随访与评价受到了一定限制.此外,部分患者对抗病毒治疗理解不够,服药依从性差.上述种种原因导致病毒耐药与治疗失败,在部分地区已造成很严重的后果.
规范治疗与随访,特别是加强用药期间的随访与指导、副作用的处理,应该成为我国艾滋病长期治疗和管理的重点.
我国艾滋病防治近年来已取得显著进步,但临床上仍存在部分感染者进入艾滋病晚期,病情危重时才被诊断,丧失了治疗机会而死亡.这些人为何诊断偏晚而危及生命？北京协和医院艾滋病诊疗中心回顾性分析了1997～2012 年在北京协和医院住院治疗的279 例艾滋病患者的资料,发现其中至少有72 例患者确诊前曾就诊于多家医院或多个科室,但历次就诊中均未被疑诊HIV 感染,因而未得到及时的HIV 抗体检测.
进一步分析北京市4 家艾滋病治疗定点医院收治的来自全国各地1888 例住院患者,发现了相似的特点.导致治疗开始晚和治疗前CD4+T 细胞计数低的最主要原因是发现晚、诊断晚,进而导致延误治疗.缩短艾滋病晚期患者的诊断时间仍有很大的提升空间,尽早发现感染者、尽早开始抗病毒治疗是艾滋病防控的核心措施.艾滋病患者往往因各自不同的临床状况首诊于各个专科,并非都是首诊于感染科或传染病专科医院.
因此,需加强全国综合医院及基层医院对艾滋病常见体征的熟悉度,提升对艾滋病机会性感染的辨识力.
抗病物种类的限制也是我国抗击艾滋病的挑战之一.目前,国际上可选用的抗病物种类繁多,一旦患者出现药物毒副作用或治疗失败时,可有较多的二线、三线治疗药物供选择,确保患者长期治疗.而我国由于种种原因,抗逆转录病物种类较少,国家免费治疗只有8 个药物品种可供选择,当患者出现治疗失败或药物毒副反应时,后续治疗用药往往难以为继.解决这个问题需要通过各种途径增加抗病物的种类,丰富药物品种.其中,我国自主研发药物也是重要解决途径之一.
长期以来,我国一直致力于艾滋病药物的自主研发和生产2002 年我国陆续上市了国产仿制的齐多夫定（AZT）、司他夫定（D4t）、去羟肌苷（DDI）、奈韦拉平（NVP）.国产药的问世及国家“四免一关怀”政策的实施,使得抗病毒治疗得以迅速推广,挽救了一大批患者的生命.随着抗艾滋病药物国产化不断深入,拉米夫定（3TC）、齐多拉米双夫定片（AZT/3TC）、依非韦伦（EFV）、替诺福韦（TDF）等不断上市,患者接受药物治疗的选择更多,国产药物的效果也非常显著.在多方努力下,我国艾滋病患者抗病毒治疗后病死率从原来的23/100 人年降到了3.8/100 人年.
较早一代的国产药物副作用可能相对明显,影响了患者的服药依从性,导致治疗失败.国内外对于治疗失败患者方案更换均遵循一定的原则.我国也积极研发和引进更多药物来解决治疗失败和耐药的问题,其中新药艾博韦泰也将为治疗失败患者提供更多选择.
随着抗病毒治疗的不断加强,我国艾滋病抗病毒治疗的成功率在不断提高.抗病毒治疗的成功标志是患者治疗后病毒载量达到检测不到的水平.在北京、上海、广州等医疗资源发达地区,患者抗病毒治疗后病毒抑制率可以达到90%以上,超过全球的81%的平均水平.
中国特色的中医药探索艾滋病的异常免疫激活和免疫重建失败是国际上重大难题.而我国除了学习借鉴国外经验,自主研发各类西药,还有一个独特的中医药宝库.
雷公藤是我国传统中药之一,具有抑制免疫激活和抗炎作用.北京协和医院李太生教授带领团队对此进行了长达6 余年的潜心研究,对18 例HIV 感染免疫重建不良患者进行了联合抗病物的尝试,结果获得了提升CD4 细胞和降低免疫激活指标的理想疗效.李太生教授敏锐的科研嗅觉告诉自己,雷公藤独特的作用很可能填补国际的空白,有必要进一步进行临床研究.
吕玮副主任医师是李太生主任艾滋病团队的主要干将和得力助手之一,在李太生教授前期的雷公藤研究基础上,于2013～2015 年承担了国家科技部重大专项“十二五”子课题“免疫抑制疗法治疗HIV/AIDS”.从全国四家临床中心纳入112 例免疫重建无应答患者开展了雷公藤多苷片联合抗病毒治疗的随机、双盲、对照为期一年半的研究.结果显示同安慰剂相比,雷公藤干预组获得了CD4 细胞提升以及免疫抑制指标的降低.更可喜的是这一初步成果投出后被CROI 2018 大会接收为壁报展示.
这标志着雷公藤这一传统中药免疫调节剂在艾滋病领域的独特作用已被国际艾滋病同行认可.
2020年的3 个90%
2010 年,美国HPTN052 研究证实,抗病毒治疗可减少96%的HIV 传播,这为处于疫苗研发长期止步不前的困境中的艾滋病预防带来了曙光.
2015 年,联合国艾滋病规划署提出了三个90%的目标,即到2020 年,90%的艾滋病毒感染者能够被诊断,90%的确诊感染者接受抗逆转录病毒治疗,90%接受治疗的患者实现病毒持久抑制,进而实现在2030 年终结艾滋病疫情的宏伟目标.
为实现这一目标,全球抗艾滋病治疗研究除了不断开发新的抗病毒治疗药物外,还在研究减少药片负担及复方制剂,简化治疗（二联方案）等.更热门的研究集中在方便服药、副作用小的药物,如研发长效制剂、开发新的作用机制的药物.
长效药物或缓释制剂可为艾滋病的治疗和预防提供新的选择,作为一种新策略去解决患者依从性差和治疗疲劳的问题.除了目前上市的艾博韦泰,研究中的还有非核苷类逆转录酶抑制剂RPV-LA、整合酶抑制剂Cabotegrir（CAB）、广谱中和抗体（broadly neutralizingantibodies,bNAbs）3BNC117 等长效药物.这些长效注射药物的上市,尤其是由多个长效药物组成的联合给药方案将为艾滋病的治疗带来又一次的创新性变革.
同时,长期的抗病毒治疗对药物的安全性和耐药屏障都提出了更高的要求,已发生耐药及缺乏耐受性的患者也需要有更多的药物选择.发现和鉴定新的HIV 药物靶点,探索新的作用机制,研发更多安全、有效、耐受性良好的新药物,为患者提供更多的给药方案,特别是为多重耐药患者提供新的药物选择,是目前研究中的难点.
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