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公立医院法人治理结构建设探析以陕西省白水县县医院为例
白水县编办 周晋荣 郭晓艳 张维 沈勇忠
公立医院作为我国医疗服务机构的主体,它承担着公共卫生服务的责任,是带有一定福利性和公益性的社会公益事业.我国现在的公立医院管理体制是从计划经济体制下发展来的,随着我国医疗卫生事业的不断发展,公立医院旧的经营管理体制存在诸多不适应市场经济体制的问题也日益凸现.主要表现为公立医院的所有权、经营权、决策权、监督权界定不清,造成投资主体、经营主体、管理权责不明确,甚至混为一体,直接影响到公立医院的经营管理行为,导致卫生资源配置不合理,医院效益和效率低下,最终影响了所提供的卫生服务质量,而造成这些问题的主要原因是由于现阶段公立医院的产权不清晰.因此有必要对公立医院运营机制进行改革,核心是建立内部的治理结构.
公立医院法人治理结构一直是医疗卫生管理体制改革中的一项重要课题.党和政府十分重视医疗卫生体制改革,在2009年3月份出台的《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“积极推进公立医院改革试点,重点改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制,积极探索政事分开、管办分开的有效形式,完善医院法人治理结构.”足见政府高度重视,并积极倡导建立和完善公立医院的法人治理结构.
2013年,白水县医院被确定为白水县法人治理结构试点单位.经过白水县委、县政府和相关部门的不懈努力,白水县医院目前已按照法人治理结构模式运行.
现以白水县医院为例对白水县公立医院法人治理结构建设情况解析如下：
一、白水县医院基本情况
白水县医院创建于1954年,位于白水县自强路037号,是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复和急救于一体的全民综合性二级医院；是陕西省人民医院、西安市第一医院的医疗协作单位；是西安医学院、陕西省中医学院等院校实习教学培训基地之一；是白水县城镇居民、职工医疗保险、商业保险、农村合作医疗、农村产妇孕免、创伤定点医院；是白水县体检中心、急救中心和白水县残疾人等级鉴定中心.属正科级财政补助事业单位.
现有在职职工561人（其中业务人员387人,行政管理人员174人）,其中：主任医师2人,副主任医师32人,主治医师38人.占地面积25亩,总建筑面积29647.03平方米.共设科室43个,开设病床250张；设内、外、妇产、儿、急诊等9个临床科室；放射、CT、胃镜、检验、输血、药械、B超、心电等8个医技科室；15个行政、职能科室.拥有双排螺旋CT机、C型臂、彩超、直接数字化摄影系统、电子胃镜、全自动生化、血球分析仪等先进大型医疗设备.可开展开颅、骨外架固定、食道癌根治术、AF钉根治脊椎压缩性骨折、晶体植入术、颅脑肿瘤切除术等业务,是全国心肌梗塞临床实验医院之一.
二、主要做法和成效
白水县医院在白水县事业单位法人治理结构领导小组的领导下,借鉴省市法人治理结构试点工作的先进经验,建立了以决策层及其领导下的管理层为主要组织框架的事业单位法人治理结构.
(一)理事会、管理层、监事会的分工负责与制衡
理事会模式作为典型的法人治理结构,其内部分为理事会、管理层、监事会,分别行使决策权、执行权、监督权,对这三个结构的权责分配和制衡关系,直接影响到医院决策的科学性,进而关系到医院的运营效率和综合服务水平.
理事会是医院的核心机构和决策机构.对出资人白水县政府负责,有对医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟定和修订等决策事项以及按照有关规定履行人事管理方面职责的权利.理事会下设办公室,协助理事会对医院的相关工作进行指导.理事会将医院的管理权委托给管理层代理行使,管理层由院长为代表的领导班子组成,负责执行理事会决议及医院日常管理,对理事会负责.与理事会并列设置有监事会,负责监督理事会和执行层的工作.在医院内部,理事会、管理层、监事会相互制衡,避免任何一方越位,提高决策治理.
在国家授权的部门和医院之间,授权部门是法律意义上的委托,医院理事会是代理人；在医院内部,医院理事会则是委托人,院长是代理人.“管理层一理事会一政府”层层对上负责,可以保证代理人实现利益目标,解决委托代理关系问题.同时,设置理事会作为出资者（政府）和管理者（院长为代表的领导班子）双方提供目标维护和利益整合的平台,保证了组织运行的平稳.
(二)理事会规模适中,构成多样化
作为法人治理结构的核心,理事会要保持公立医院的公益目标,体现决策的科学性与的代表性.白水县医院的理事会成员13名,规模适中.理事会规模过小,不易体现利益相关者的参与、对管理层的监督和医院多样化治理目标的实现；规模过大,则可能降低医院治理效率,导致部分成员出现“搭便车”的行为.
白水县医院理事会的来源构成具备比较广泛的代表性和合理的专业化背景,其成员包括县卫生和计生局局长、县编办副主任、县财政局副局长、县人社局副局长、县卫生和计生医改办负责人、县医院党支部书记、县人大代表、政协委员、县医院专家代表、职工代表、县医院院长.政府作为出资人和监管人,通过政府代表来影响理事会决策,保证公立医院的公益属性；人大代表、政协委员将社会的医疗卫生需求反映给理事会,以期明确工作目标,提升医疗服务质量；县医院专家代表为医院的服务提升、技术研发、科室建设提供指导和帮助；职工代表充分发挥管理作用,将职工群众的意见和要求正确反映给理事会；院长作为医院的管理者,充分落实理事会的决议,保证医院管理水平的提高,密切了委托方和代理方的联系.白水县医院理事会成员多样化的职业结构特征既有利于理事会灵活应对复杂的环境和专业性的问题,在进行综合分析后做出正确合理的决策,也有利于理事会反映和维护利益相关者的多元化诉求,充分协商各方需求和遇到的问题,促进组织目标一致性的达成.
(三)理事会职能定位明确
委托代理理论下的理事会承担着“受托责任”,并监督管理层人员的工作.从组织理论的视角看,理事会的职能是对组织运行进行战略决策.图1中归纳了白水县医院理事会的职能,可以发现,理事会是指导白水县医院运营和发展的中枢组织,在治理结构中具有非常清晰明确的定位,为其充分发挥作用创造了条件.
一是保证公立医院发展的可持续性.白水县医院的治理结构有助于要短期目标和中长期发展战略的实现；要保证医院的管理层认真考虑其业务及业务完成的情况；用批判的眼光审视医院的发展规划、人事计划和财务方案；对执行中出现的问题提供咨询、建议；培养医院发展急需的高级管理人才.
二是激励员工提升绩效.理事会成员熟悉医院业务及诊疗流程,兼具多样化的职业背景,能够客观公正地评估院长等管理层的绩效,推动竞聘上岗,及时撤换低效管理者,提升医院的综合服务质量.
三是充当出资人和代理人以及其他利益相关者交流的平台.公立医院的发展要有政策规划的导向,还要有医院员工的支持,更离不开社会力量的配合与协作,理事会作为三方联系的纽带,不仅解决了委托代理双方信息不对称的问题,避免出现组织目标错位和运行失衡,让医院治理者及时倾听患者和民众的呼声,不断改进医疗水平.
三、白水县医院法人治理结构的启示
(一)优化治理结构,增强理事会成员的代表性与专业性
保持公立医院理事会成员职业背景的多样化,可以发挥各类人员的知识、技能、经验,维护利益相关者的多样化诉求,确保理事会形成科学合理的决策.在我国公立医院开启理事会治理模式的初期,有必要对理事的职业背景制定一般性指引.虽然白水县医院理事会成员的职业背景具有多样化的特征,但是其在代表性与专业性上仍有改进空间,例如它还缺患者及法律顾问等方面的代表.优化理事会成员结构,是增强理事会模式治理有效性的关键.
患者代表作为理事,可以提升该群体参与医院治理的热情,加深对医院规章和决策的理解,缓解医患冲突.同时,患者将意见及时反馈给理事会,有助于提升办医水平.法律顾问代表作为理事,可以对决策、管理、监督中的法律问题提出意见,增强理事会决议的合法性,降低决策的“试错”成本.
（二）改革院长产生形式,提高理事会治理的自主性
传统的事业单位管理体制实行院长负责制,院长由组织部门任命,对卫生行政部门负责.法人治理结构改革下的院长仍是管理层的首要责任人,由理事会产生,对理事会负责.白水县医院在实践中实现了由理事会聘任院长、院长提名推荐其他管理人员的管理模式.未来应赋予白水县医院更大的自主权,包括人事管理权、薪酬分配权、内部机构设置权、一般性固定资产处置权等.防止“内部人控制”现象的产生,特别是要处理好党委会与理事会的关系.
(三)匹配法人治理结构,探索绩效管理新模式
现行的医院考核评价方式沿袭事业单位考评方法,考核多流于形式,达不到激励奖惩的效果.而一个公平有效的绩效工资分配机制和方案,需满足三方面条件：一是符合行业的核心价值,二是体现公立医院的公益性,三是不同科室之间的考核指标具有可比较性.白水县医院建立以“工作量、工作质量、技术水平、成本控制”为核心指标做依据的绩效工资分配模式,将工作量纳入绩效工资分配考核中,体现了多劳多得,有利于调动从事低收费项目医务人员的工作积极性.将工作质量纳入绩效工资分配考核,体现了优劳优酬,有利于工作质量的改进.将技术水平纳入绩效工资分配考核,体现了技术优先,是医院可持续发展的保证.将成本控制纳入绩效工资分配考核,体现了效率优先.需要强调的是,公立医院的绩效管理体现的是政府作为出资人的监管职能,而不是卫生行政部门的行业监管职能.
（四）突破事业单位体制制约,构建良好的法人治理外部环境
法人治理不仅仅是一种制度实践,更是一项系统工程,其顺利实施依赖其他相关政策的完善.我国的事业单位有许多统一规定,公立医院也受此制约.在白水县医院的法人治理结构探索中,也出现了事业单位相关规约医院的法人治理问题,如相关的社会保险制度、财政政策等.因此,顶层设计呼之欲出同时为公立医院改革出台配套政策,打破事业单位体制的限制,构建良好的法人治理外部环境.今后,在人事政策上,应允许通过合同聘任方式引进人才,建立激励和约束机制；在社保政策上应全面推行失业保险和养老保险,加快医疗保险改革,促进员工有序流转.扩大其财务自主权,保证财务活动的独立性和财务目标的实现.更为重要的是,我县医院已取消行政级别,重新理顺公立医院与政府间的权责关系,探索政事分开的有效路径,建立公立医院去行政化的治理模式.
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